郭云萍，唐麗娜，劉 娟，朱 瑩

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院，河北 石家莊 050082)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是臨床常見的機(jī)械通氣所導(dǎo)致的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率不同文獻(xiàn)報(bào)道有所不同，通常在9%～70%，受到診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究群體等因素的影響差異較大[1]。VAP會(huì)增加患者的治療難度，造成患者脫機(jī)困難，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至可能導(dǎo)致患者死亡，因此VAP已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)課題之一[2]。導(dǎo)致VAP發(fā)生有不同的途徑，胃內(nèi)定植的細(xì)菌通過胃內(nèi)容物反流進(jìn)入肺內(nèi)形成的感染被稱為胃-肺感染，近年來胃-肺途徑感染越來越引起臨床工作者的重視[3-4]。本研究分析了導(dǎo)致VAP患者發(fā)生胃-肺途徑感染的危險(xiǎn)因素，以便為VAP的預(yù)防提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①ICU病房?jī)?nèi)給予機(jī)械通氣者；②機(jī)械通氣時(shí)間超過48 h者；③患者進(jìn)入ICU前無肺部感染，未出現(xiàn)誤吸時(shí)間；④病例資料完善。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在腸梗阻、消化道出血、消化性潰瘍等嚴(yán)重消化道疾病者；②患者有上消化道手術(shù)史，或者上消化道生理畸形者；③合并肺結(jié)核、肺癌等嚴(yán)重肺部疾病者；④合并肺部嚴(yán)重外傷者。

1.3一般資料 選擇2018年1月—2019年12月聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院ICU使用呼吸機(jī)進(jìn)行治療的患者100例，其中男57例，女43例；年齡34～78(54.2±4.3)歲；原發(fā)性腦梗死19例，呼吸衰竭61例，顱腦損傷12例，其他病因8例。所有患者均給予機(jī)械通氣，根據(jù)患者具體情況和自主呼吸狀態(tài)給予持續(xù)控制性通氣(CMV)、同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)。

1.4研究方法 收集所有患者資料，包括一般情況[性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病情況、病因]、呼吸機(jī)相關(guān)情況(插管方法、通氣方式、通氣時(shí)間)、消化道相關(guān)情況(體位、留置胃管、食管功能抑制藥物的使用、胃酸抑制劑的使用、胃酸pH、胃食管反流、肺的微誤吸)。根據(jù)患者是否發(fā)生VAP分為肺炎組和非肺炎組，比較2組患者上述各指標(biāo)的差異，然后分析影響VAP發(fā)生的相關(guān)因素。

1.5VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]中VAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在機(jī)械通氣時(shí)間超過48 h至拔管后48 h內(nèi)發(fā)?。虎谛陆霈F(xiàn)的咳嗽、咳痰，可伴隨或者不伴隨胸部疼痛；③發(fā)熱；④肺部發(fā)生實(shí)變，和/或聞及干濕啰音；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查WBC>10×109/L，或者<4×109/L；⑥胸部X射線或者CT見肺部呈現(xiàn)片狀陰影，可發(fā)生間質(zhì)性改變。患者除外肺結(jié)核、肺部腫瘤等其他肺部疾病，②～⑤中滿足任意一項(xiàng)，并同時(shí)具備①和⑥則可確定診斷。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，差異比較采用2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用Logistic多因素回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般情況比較 肺炎組年齡≥60歲、BMI<18.5 kg/m2、ICU住院時(shí)間≥14 d、合并糖尿病的患者所占比例明顯高于非肺炎組(P均<0.05)，2組患者性別、病因、合并高血壓及高血脂癥情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.22組患者呼吸機(jī)相關(guān)情況比較 肺炎組通氣時(shí)間≥5 d的患者所占比例明顯高于非肺炎組(P<0.05)，2組患者插管方法和通氣方法所占比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.32組患者消化道相關(guān)情況比較 肺炎組平臥位、留置胃管、使用食管功能抑制藥物和胃酸抑制劑、胃酸pH≥4以及發(fā)生胃食管反流和肺的微誤吸患者所占比例均明顯高于非肺炎組(P均<0.05)。

表1 2組機(jī)械通氣患者一般情況比較 例(%)

表2 2組機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)情況比較 例(%)

2.4影響患者發(fā)生VAP的胃-肺感染風(fēng)險(xiǎn)因素

見表3。

表3 2組機(jī)械通氣患者消化道相關(guān)情況比較 例(%)

組別例數(shù)胃酸抑制劑使用未使用留酸pH<4≥4胃食管反流是否肺的微誤吸是否肺炎組1712(70.6)5(29.4)5(29.4)12(70.6)15(88.2)2(11.8)16(94.1)1(5.9)非肺炎組8329(34.9)54(65.1)49(59.0)34(41.0)12(14.4)71(85.5)4(4.8)79(95.2)27.4134.98538.96670.322P0.0060.026<0.001<0.001

Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、通氣時(shí)間≥5 d、平臥位、留置胃管、使用食管功能抑制藥及胃酸抑制藥、胃酸pH>4及出現(xiàn)胃食管反流和肺的微誤吸是患者發(fā)生VAP的胃-肺感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

3 討 論

VAP屬于醫(yī)院獲得性肺炎中的一種，是接受機(jī)械通氣治療的患者在治療后48 h至停止使用呼吸機(jī)48 h這段時(shí)間內(nèi)所發(fā)生的肺炎。隨著危重醫(yī)學(xué)的發(fā)展，呼吸機(jī)在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，在挽救了更多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了多種危及患者的并發(fā)癥，VAP就是其一。VAP的發(fā)生率各種文獻(xiàn)中的報(bào)道差異很大，與不同的地域、不同的醫(yī)療條件以及納入研究的不同人群均有相關(guān)[6]。在歐美國(guó)家，VAP的發(fā)生率為6%～30%，病死率為20%～50%[7]，已經(jīng)成為影響危重患者生命安全的主要因素之一。

表4 影響VAP患者發(fā)生胃-肺感染途徑的Logistic多因素回歸分析

VAP的發(fā)生是由于多種機(jī)制共同作用的結(jié)果?？傮w來說包括以下幾種：①呼吸道及全身防御機(jī)制受損[8]。人體的上呼吸道具有對(duì)進(jìn)入體內(nèi)的氣體進(jìn)行加溫、加濕以及過濾的作用，而氣道內(nèi)的IgA能夠防止細(xì)菌黏附于氣道表面，具有凈化的作用。但是當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，防御機(jī)制受到損傷，則氣道的防御功能也會(huì)受到影響，無法對(duì)空氣中的細(xì)菌進(jìn)行有效的過濾和凈化。尤其是機(jī)械通氣過程中，氣管插管可能對(duì)咽喉部黏膜造成損傷，破壞了氣道的防御功能，抑制了機(jī)體通過咳嗽清除細(xì)菌的能力，因此容易發(fā)生肺部感染[9-10]。②口咽部的定植細(xì)菌進(jìn)入肺部。由于患者病情嚴(yán)重影響到機(jī)體正常的防御功能，進(jìn)而增加了口咽部發(fā)生細(xì)菌定植的概率[11]。此外，機(jī)械通氣導(dǎo)致聲門下區(qū)分泌物在導(dǎo)管氣囊周圍聚集，成為細(xì)菌的儲(chǔ)存庫(kù)，這都是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要因素。③胃、十二指腸定植菌的反流和肺的吸入。正常人體的胃液pH值在1.5～2.0之間，這種極其酸的環(huán)境可以殺死進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌，進(jìn)而保持胃和小腸的無菌狀態(tài)。但是使用呼吸機(jī)的患者，臨床上為了防止患者過多的胃酸對(duì)患者胃黏膜造成損害，通常會(huì)給予抑酸藥物，提高了胃中pH值，為細(xì)菌進(jìn)入胃內(nèi)定植提供了條件。但是僅僅是胃液內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌定植是不會(huì)導(dǎo)致VAP的，只有當(dāng)胃液內(nèi)定植的細(xì)菌進(jìn)入肺部才會(huì)導(dǎo)致VAP的發(fā)生，而這一途徑臨床上稱為胃-肺感染途徑[11-12]。④細(xì)菌生物被膜形成。氣管導(dǎo)管表面的生物被膜的存在已經(jīng)被證實(shí)，這些細(xì)菌來源于口咽部或者維持定植菌，一節(jié)外界的病原體。這些細(xì)菌在各種情況的影響下進(jìn)入呼吸道導(dǎo)致肺部感染[13-14]。⑤外源性細(xì)菌感染。上述情況都是由于內(nèi)源性感染所導(dǎo)致的，除此之外，外源性感染也是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要因素。外界環(huán)境中致病菌濃度過多、無菌操作的不嚴(yán)格、器械消毒不嚴(yán)密等因素，均會(huì)導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

胃-肺感染途徑是VAP內(nèi)源性感染的重要途徑，這一途徑有四個(gè)步驟[15]：首先，細(xì)菌在胃內(nèi)定植；其次，胃的內(nèi)容物發(fā)生反流；再次，反流的細(xì)菌被肺吸入；最后，進(jìn)入肺內(nèi)的細(xì)菌逃避或者超越了機(jī)體的防御功能，最終導(dǎo)致VAP的發(fā)生。研究導(dǎo)致其感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素有利于避免感染的發(fā)生，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。從本次研究來看，納入研究的100例患者中17例發(fā)生了VAP，與總體的發(fā)生率相比屬于正常偏低。合并糖尿病、通氣時(shí)間≥5 d、平臥位、放置胃管、使用食管功能抑制藥、胃酸抑制藥、胃酸pH≥4以及出現(xiàn)胃食管反流和肺的微誤吸是患者發(fā)生VAP的胃-肺感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

糖尿病患者的并發(fā)癥之一就是感染，也是影響胃-肺感染的重要因素，這與患者體內(nèi)血糖水平長(zhǎng)期過高，成為細(xì)菌滋生最佳條件密切相關(guān)。重癥患者防御機(jī)制受到損傷，一旦胃內(nèi)定植的細(xì)菌進(jìn)入呼吸道，則發(fā)生VAP的概率會(huì)明顯超過沒有合并糖尿病的患者，細(xì)菌躲避或者超過人體防御功能而合并的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[16]。機(jī)械通氣時(shí)間也是導(dǎo)致VAP胃-肺途徑感染的危險(xiǎn)因素之一，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)越高[17]。因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣對(duì)呼吸道的內(nèi)環(huán)境破壞也會(huì)比較明顯，為胃內(nèi)定植菌進(jìn)入呼吸道提供條件。

體位和胃管是影響胃-肺感染的重要因素。在本研究中，保持臥位、留置胃管的患者VAP發(fā)生率更高。這是因?yàn)闄C(jī)械通氣中的患者很容易發(fā)生胃內(nèi)容物反流，而這一過程正是VAP胃-肺途徑感染中必要步驟[18]，尤其是患者處于平臥位中以及放置胃管的情況。如果發(fā)生反流時(shí)胃內(nèi)有細(xì)菌定植，這就為細(xì)菌進(jìn)入肺部創(chuàng)造了途徑。本研究中發(fā)生胃食管反流的患者發(fā)生VAP的比率更高，也說明了胃食管反流在VAP胃-肺途徑感染中的重要性。

使用食管功能抑制藥、胃酸抑制藥、胃酸pH≥4也是胃-肺感染的危險(xiǎn)因素。本研究中使用食管功能抑制藥、胃酸抑制劑以及胃酸pH≥4患者中發(fā)生VAP的比例更高。胃酸的重要作用之一是保持胃腸道無細(xì)菌定植，當(dāng)胃液pH>4時(shí)，胃內(nèi)革陰性菌的增殖達(dá)到107～109cfu/mL，此時(shí)59%患者的胃內(nèi)能夠檢測(cè)出革蘭陰性菌，并有70%的患者會(huì)出現(xiàn)VAP[19]。而使用機(jī)械呼吸的患者，往往由于病情較重，無法正常飲食，為了避免大量分泌的胃酸對(duì)胃部黏膜造成損傷，因此臨床上經(jīng)常會(huì)給予食管功能抑制藥物以及胃酸抑制藥，這也是導(dǎo)致胃酸pH升高的重要原因，而胃酸pH升高又是導(dǎo)致胃內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌定植的基礎(chǔ)。因此對(duì)于這部分患者在使用食管功能抑制藥物和抑酸類藥物的同時(shí)，要考慮到VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

肺的微誤吸為胃內(nèi)的定植菌進(jìn)入肺部提供了條件。本研究中，發(fā)生肺部位微吸患者中80%發(fā)生了VAP。肺的微誤吸是胃內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入肺內(nèi)的必要步驟，如果此時(shí)患者肺部防御能力減退，或者細(xì)菌致病能力較強(qiáng)，則會(huì)導(dǎo)致VAP的發(fā)生[20]。

綜上所述，胃-肺途徑是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要途徑，合并糖尿病、通氣時(shí)間≥5 d、平臥位、留置胃管、使用食管功能抑制藥及胃酸抑制藥、胃酸pH>4及出現(xiàn)胃食管反流和肺的微誤吸是患者發(fā)生VAP的胃-肺感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床工作中應(yīng)注意上述因素對(duì)患者的影響，從導(dǎo)致胃-肺途徑感染的各個(gè)環(huán)節(jié)中采取相應(yīng)的措施，進(jìn)而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。