序貫性干預(yù)聯(lián)合低水平壓力支持通氣模式試驗撤機對機械通氣病人的影響研究

王 婷，夏菊芳，黃燕潔

機械通氣是一種重癥監(jiān)護室常見的醫(yī)學技術(shù)，對挽救病人生命具有重要作用[1-2]。目前，研究發(fā)現(xiàn)機械通氣撤機延遲、撤機失敗而造成的重復(fù)性插管將會給病人帶來嚴重并發(fā)癥，不利于病人生存率提高，而過早撤機將會造成病人呼吸肌出現(xiàn)疲勞，反而會導(dǎo)致機械通氣時間的延長[3-4]。因此，掌握合適的撤機時間及合理的撤機方法對病人的生命安全具有重要意義。壓力支持通氣(PSV)模式已逐步應(yīng)用于臨床，研究顯示低水平PSV模式撤機具有更好的規(guī)律性以及平穩(wěn)性，可有效協(xié)調(diào)病人與呼吸機之間的平衡[5-6]。與此同時，撤機后進行合理的氣道干預(yù)對于病人的身體恢復(fù)也具有重要的積極效果。序貫性干預(yù)是一種全新的氣道干預(yù)方法，有助于提高病人的康復(fù)效果，減少并發(fā)癥[7-8]。為此，本研究探討序貫性干預(yù)聯(lián)合低水平PSV模式試驗撤機對機械通氣病人的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月—2018年12月在我院接受治療的80例重癥監(jiān)護室病人作為研究對象，按照簡單隨機法將病人分成觀察組與對照組，每組40例。對照組男21例，女19例；年齡29～72(43.2±9.4)歲；其中呼吸系統(tǒng)疾病14例，心腦血管疾病12例，藥物中毒8例,其他6例。觀察組男22例，女18例；年齡32～70(41.4±9.2)歲；其中呼吸系統(tǒng)疾病13例，心腦血管疾病11例，藥物中毒10例，其他6例。兩組病人年齡、疾病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有病人及家屬均對本研究知情同意，且均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①機械通氣治療時間超過24 h；②生命體征平穩(wěn)，各項氧合指標符合撤機標準，血流動力學平穩(wěn)；③可以保持意識，且耐受能力好。排除標準：①由于慢性阻塞性肺疾病(COPD)而造成的呼吸衰竭機械通氣的病人；②合并腫瘤的病人；③無法配合本次研究的病人。

1.3 干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)干預(yù)聯(lián)合低水平PSV模式試驗撤機，觀察組給予序貫性干預(yù)聯(lián)合低水平PSV模式試驗撤機。①撤機前準備：當病人達到撤機標準后，密切監(jiān)測各項指標，保證病人氣道通暢，并給予基礎(chǔ)照護，給予病人營養(yǎng)支持。同時先向病人解釋撤機原因及相關(guān)注意事項，給予病人有效半臥位，清理氣道分泌物。②撤機方式：兩組病人在充分吸痰之后氣管插管仍然需要重新連接呼吸機，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)為持續(xù)氣道正壓加輔助自主呼吸(CPAP/ASB)。調(diào)整參數(shù)如下：PASB(壓力支持水平)設(shè)置為5～7 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(PEEP)≤5 cmH2O，吸入氣中的氧濃度分數(shù)(FiO2)≤50%，自主呼吸試驗時間控制為2 h。兩組病人均每隔15 min記錄1次心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、意識、大量出汗等情況；自主呼吸試驗前后需要做血氣分析，然后再分析是否可以拔管。一旦2 h內(nèi)指標出現(xiàn)異常，迅速切換回原有模式；當病人能夠成功離開機械通氣進行自主呼吸時，拔除氣管插管。③氣道評估：主要評估病人咳嗽力量、氣道分泌物以及吸痰頻率。通過白卡試驗評價病人的咳嗽力量，將氣管插管口對齊卡片，距離控制在1～2 cm，2次或3次咳嗽后判斷氣道分泌物是否在卡片上。若在卡片上，則判斷為陽性，反之則判斷為陰性。若病人白卡試驗為陰性、痰液量≥2.5 mL/h、吸痰頻率低于每2 h 1次，則需及時通知醫(yī)生。拔管后采用AIRVO呼吸氣道加溫濕化治療裝置、OPT870雙腔鼻塞管、OPT051加熱呼吸管道給予病人加溫濕化氧氣吸入，定時叩背促進痰液有效排出。

1.4 觀察指標

1.4.1 各項臨床指標 比較兩組病人的各項臨床指標，包括72 h呼吸頻率、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、心率。

1.4.2 肺部感染評分、痰液黏稠度 對兩組病人的臨床肺部感染情況、痰液黏稠度進行評價并比較。肺部感染評分主要有12 h內(nèi)體溫平均值、白細胞計數(shù)等內(nèi)容，各項評分為0～2分，總分12分，當評分超過6分時則判斷各項指標為陽性。痰液黏稠度：觀察兩組病人的痰液黏稠情況，并將其分成Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。其中Ⅰ度為痰液稀，玻璃管內(nèi)壁未出現(xiàn)痰液滯留；Ⅱ度為痰液中度黏稠，玻璃管內(nèi)壁出現(xiàn)少量痰液；Ⅲ度為痰液重度黏稠，痰液為黃色，玻璃管內(nèi)壁出現(xiàn)大量痰液，且無法用水沖洗。

1.4.3 再插管率 比較兩組病人的再插管率，再插管判斷標準：①病人的呼吸困難癥狀進行性加重；②病人的心率嚴重變快或者變慢，血壓出現(xiàn)波動；③FiO2升高不低于60%或吸氧流量超過10 L/min后癥狀未出現(xiàn)明顯改善，PaO2低于50 mmHg和/或PaCO2超過70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

2 結(jié)果

表1 兩組病人各項指標比較

表2 兩組病人治療后的臨床肺部感染評分、痰液黏稠度比較

表3 兩組病人再插管率比較

3 討論

機械通氣是危重癥病人常見的生命支持方式，對重癥病人的搶救具有重要作用[9-10]。試驗撤機是一種可以有效預(yù)測病人是否可以拔管的重要方法。研究顯示，機械通氣病人及時撤機有助于提高病人的康復(fù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。低水平PSV模式試驗撤機可以保持病人良好的平穩(wěn)效果，緩解病人因撤離呼吸機而出現(xiàn)的恐懼感[13-14]。在病人開始自主呼吸試驗的過程中，一旦病人出現(xiàn)異常能夠立即終止，盡快恢復(fù)原有的機械通氣模式，安全性更高。與此同時，在可以拔管前需要檢驗病人的咳嗽力度、氣道分泌物量及吸痰頻率[15-16]，指導(dǎo)病人拔管。

對于氣道保護效果較好的病人，可以有效降低病人的并發(fā)癥[17-18]。機械通氣病人撤機后的干預(yù)不僅可以提高病人的舒適度，還有助于病人的康復(fù)。序貫式干預(yù)更加著重于呼吸道管理[19-20]，首先應(yīng)該考慮的是根據(jù)病人的需要決定是否吸痰，而不一定是定期按時完成，更加符合病人的實際需要；在拔管后更要仔細注意病人的咳嗽情況、痰液量等特征，根據(jù)病人的具體情況可以考慮采取霧化吸入，鼓勵其咳嗽咳痰，避免再次插管。氣管拔管后，在病人的咽喉部位常會出現(xiàn)一定的疼痛，在將氣管導(dǎo)管拔出時，需要注意胃管的留置，防止經(jīng)口進食后會加重病人的疼痛感，叮囑病人多休息，少說話；同時還需要對口腔進行清潔，提高病人的舒適程度，預(yù)防感染[21]。觀察組干預(yù)時持續(xù)對病人進行氣道加溫、濕化管理，保證機體的氣道黏膜細胞能夠逐漸過渡到正常狀態(tài)，讓病人的呼吸功能逐漸恢復(fù)正常，并鼓勵病人，幫助其叩背促進痰液可以有效排出。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人的72 h呼吸頻率、心率明顯低于對照組，PaO2、SaO2明顯高于對照組，臨床肺部感染評分、痰液黏稠度、再插管率明顯低于對照組(P<0.05)。主要是由于序貫性氣道干預(yù)聯(lián)合低水平PSV模式試驗撤機更加有助于提高病人的康復(fù)效果，通過插管后進行氣道加溫、濕化管理、清潔氣道等干預(yù)措施提高了病人的康復(fù)能力，有利于病人過渡到正常呼吸，盡快能夠自主咳痰，降低了再插管發(fā)生率。

綜上所述，序貫性干預(yù)聯(lián)合低水平PSV模式試驗撤機可有效幫助機械通氣病人撤機，加快了病人的康復(fù)，降低了感染率及并發(fā)癥的發(fā)生率。