1例胃癌術(shù)后輸注奧沙利鉑發(fā)生大面積外滲病人的護(hù)理體會

王書蕊，陳 星，程雪梅，于 君

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，每年新診斷的癌癥病例數(shù)中，胃癌居第4位[1]。目前有多種化療藥物用于胃癌的治療，奧沙利鉑是近幾年臨床常用的一種新型抗癌藥物，也是第三代抗癌藥物，可利用水化衍生物作用在DNA上，進(jìn)而對DNA的合成起到抑制效果，發(fā)揮抗腫瘤活性和細(xì)胞毒性作用，可有效提高病人生活質(zhì)量，延長壽命，但具有強(qiáng)刺激性和毒性，給藥過程中極易引發(fā)藥物外滲情況，嚴(yán)重者會產(chǎn)生血管潰爛或皮膚壞死等不良后果[2]。國外學(xué)者David等[3]回顧性研究2000年—2019年非中文國家的藥物外滲情況，并排除討論細(xì)胞毒性藥物、造影劑或小兒和新生兒發(fā)生外滲的文章，認(rèn)為外滲仍然會明顯提高病死率。周圍神經(jīng)毒性是奧沙利鉑最常見的毒性，其發(fā)生率高達(dá)85%～95%[4]，這種毒性不僅可使病人而且還會使護(hù)理人員暴露于有害環(huán)境當(dāng)中[5]。本院收治1例經(jīng)外周靜脈輸注奧沙利鉑藥物后出現(xiàn)大面積外滲的病人，經(jīng)過緊急處理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，病人皮膚腫脹癥狀好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)皮膚壞死、破潰等情況，藥物外滲面積減小?，F(xiàn)將本病的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，男，51歲，因“胃癌術(shù)后1月余”入院行第2次化療，入院后完善各項(xiàng)檢查，無異常符合化療標(biāo)準(zhǔn)后遵醫(yī)囑給予SOX方案化療，即奧沙利鉑200 mg靜脈輸注，替吉奧(氟尿嘧啶衍生物口服抗癌劑)60 mg口服化療，配合止吐保肝等輔助治療。選擇右前臂粗、直、彈性好的靜脈，周圍皮膚完整，距腕關(guān)節(jié)上14 cm處，使用24 G留置針進(jìn)行穿刺,一次性穿刺成功，回血好，滴注通暢。責(zé)任護(hù)士在輸注奧沙利鉑過程中按時(shí)巡視，每隔20 min 1次，滴速為每分鐘55滴，均見回血，留置針穿刺點(diǎn)處皮膚無紅腫、無滲血及滲液，病人無不適主訴。在輸注奧沙利鉑藥物55 min時(shí)，病人訴右手臂靜脈輸液處有不適感，責(zé)任護(hù)士立即查看，滴注通暢，可見回血，穿刺點(diǎn)周圍皮膚處無紅腫、無滲液及滲血，皮膚溫度無升高，毛孔無粗大，按壓無硬結(jié)，病人無疼痛主訴，左右手臂對照時(shí)，右前臂呈彌漫性腫脹，面積9 cm×10 cm，右手臂臂圍29.5 cm(距肘痕紋下10 cm)，周徑26.2 cm(以外滲處穿刺點(diǎn)為中心)，左手臂臂圍28.5 cm,周徑23 cm。立即停止輸液，保留原輸液針頭回抽滲入皮下的液體1.8 mL后拔出靜脈留置針，給予緊急處理后，更換液體至左手臂，完成本療程治療。第2天觀察病人患側(cè)肢體腫脹，穿刺點(diǎn)處皮膚無破損、無水皰，無疼痛主訴，皮膚溫度升高，右手臂臂圍29.3 cm，周徑26 cm。第5天病人右手臂腫脹較前縮小，右手臂臂圍28.8 cm，周徑25.6 cm，穿刺點(diǎn)處可見0.5 cm×0.5 cm水皰，皮膚發(fā)紅范圍9 cm×10 cm，皮膚溫度高，呈持續(xù)性刺痛，疼痛評分4分，主訴雙手手指至肘部針刺樣麻木，告知主管醫(yī)生，囑繼續(xù)加強(qiáng)觀察。第7天病人右手臂臂圍28.5 cm，周徑25.5 cm，穿刺點(diǎn)處水皰消失，皮膚發(fā)紅范圍8 cm×8 cm，皮膚溫度高，呈間歇性隱痛，疼痛評分2分，雙手臂存在神經(jīng)毒性。第10天病人右手臂臂圍28.4 cm，周徑25 cm，局部疼痛及神經(jīng)毒性好轉(zhuǎn)。經(jīng)過積極處理，20 d后病人腫脹消退，局部皮膚無壞死、破潰。

2 護(hù)理措施

2.1 化療藥物外滲的處理

2.1.1 及時(shí)停止靜脈給藥 保留原針頭，將7號頭皮針與無菌注射器連接，之后行邊退留置針邊抽吸液體，盡量吸出針頭、皮下以及留置針導(dǎo)管內(nèi)藥液。本例病人在抽出血液和藥液1.8 mL后拔出留置針，給予無菌棉球按壓3 min，禁忌按摩。

2.1.2 局部封閉 奧沙利鉑屬于刺激性藥物，發(fā)生外滲后局部封閉治療是國內(nèi)常采用的處理方法。根據(jù)黎貴等[6]研究，用愛爾碘皮膚消毒液消毒外滲處及周圍皮膚，使用2 mL利多卡因和10 mL生理鹽水以及5 mg地塞米松行環(huán)形封閉,距外滲范圍外緣2～3 cm局部環(huán)形封閉。用注射器接7號頭皮針后以5～10°進(jìn)行皮下局部注射，按照3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)的順序向外滲處注入上述藥液，注射后用無菌棉球覆蓋針眼處以防止出血；禁止按摩，減輕組織局部反應(yīng)及藥物帶來的不良刺激，預(yù)防后期疼痛；封閉面積應(yīng)大于外滲面積，并注意無菌操作。

2.1.3 藥物濕敷 奧沙利鉑藥物外滲后禁忌冰冷敷，以減少對末梢神經(jīng)毒性的反應(yīng)，故使用硫酸鎂敷貼覆蓋病人外滲側(cè)皮膚，具有止痛消腫效果。另外，局部濕敷具有促進(jìn)外滲藥物攝取、分散和吸收等作用，且能擴(kuò)張血管，利于神經(jīng)傳導(dǎo)，具有穩(wěn)定細(xì)胞膜、消腫、抗感染、抑制無菌性炎癥反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性、止痛等效果[7]。

2.1.4 神經(jīng)毒性的護(hù)理 周圍神經(jīng)毒性是奧沙利鉑的劑量限制性毒性，其神經(jīng)毒性機(jī)制尚未明確，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，防治方法多種多樣，比較肯定的是避寒、保暖等基礎(chǔ)護(hù)理[8]。奧沙利鉑的神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為手足麻木、刺痛。本例病人在外滲后第5天時(shí)出現(xiàn)雙手手指至肘部針刺樣麻木癥狀，雙腳麻木，告知病人應(yīng)避免冷水洗臉、漱口，避免吹冷風(fēng)、食用冷的食物，不與冷物體接觸，加強(qiáng)保暖；囑病人配制標(biāo)準(zhǔn)溫度(40～45 ℃)的自來水泡手泡腳，以促進(jìn)血液循環(huán)，避開病人外滲側(cè)肢體，每日3次，每次30 min，直至癥狀緩解。

2.1.5 疼痛的護(hù)理 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)范將疼痛分為4個(gè)等級，0分為不痛，1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛，7分以上為劇痛。采取臉譜評估表每日動(dòng)態(tài)評估病人疼痛情況并記錄。本例病人第5天時(shí)右手臂外滲處皮膚持續(xù)性刺痛，影響睡眠，活動(dòng)輕度受限，疼痛評分4分，屬于中度疼痛，遵醫(yī)囑給予病人雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，每隔12 h 1次，每次1片，強(qiáng)調(diào)按時(shí)、按量服藥的重要性，服藥1 h后疼痛評分為2分，并對病人進(jìn)行心理干預(yù)，主動(dòng)和病人進(jìn)行溝通，了解病人可能出現(xiàn)的負(fù)性情緒，同時(shí)對病人進(jìn)行合理的安慰，告知病人日常生活中可采取聽音樂、深呼吸、打太極等方式分散注意力；第6天病人服藥后疼痛評分2分，第7天時(shí)病人訴右手臂外滲處皮膚呈間歇性刺痛，較之前減輕。

2.1.6 功能鍛煉 由于藥物外滲病人極易出現(xiàn)炎癥疼痛、局部腫脹等癥狀，與國外學(xué)者的觀察一致[9]，導(dǎo)致病人減少患肢的關(guān)節(jié)活動(dòng)，久而久之極易引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬且無法伸直等不良后果。為病人取側(cè)肢體適當(dāng)坡形抬高20°，促進(jìn)血液回流，避免壓迫、按摩患處，支持病人右手做握拳運(yùn)動(dòng)、手指活動(dòng)、肘關(guān)節(jié)適度活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以加快血液回流和藥物吸收，且外滲側(cè)肢不可再進(jìn)行靜脈注射和輸液[8]。

2.1.7 局部用藥 待病人腫脹消退后，為了避免其皮下組織纖維化，為病人提供電磁波燈照射，每天照射3次，每次照射20～30 min，對局部皮膚需交叉涂抹喜療妥軟膏，同時(shí)需利用土豆片外敷。

2.2 護(hù)理體會

2.2.1 引發(fā)藥物外滲的原因和準(zhǔn)備工作 根據(jù)醫(yī)護(hù)人員對藥物缺乏認(rèn)識、巡視強(qiáng)度低、評估不全面、責(zé)任心不強(qiáng)等因素，完成以下準(zhǔn)備工作：①充分了解病人的實(shí)際病情、治療方法、藥物和不良反應(yīng)、藥物說明書、注意事項(xiàng)等；②全面評估病人身心狀況，其中包括病人及家屬對化療的認(rèn)知、交流能力、營養(yǎng)狀況、配合程度、穿刺部位選擇、血管狀況、穿刺針選擇等，針對輸液行健康宣教，告知穿刺方法、輸液不適感等，按壓穿刺點(diǎn)應(yīng)≥3 min；③密切監(jiān)測病人是限制與外滲有關(guān)毒性的最佳方法，滲出的主要癥狀為紅斑或蒼白、水腫、注射部位疼痛。通過仔細(xì)傾聽病人的主訴，可以在很早的階段發(fā)現(xiàn)外滲的任何體征或癥狀[10]。③由于化療藥物對血管有毒副作用、刺激性，則需要全面評估血管狀況，挑選適當(dāng)?shù)拇┐谭椒?，通常需選擇彈性好、粗且直的血管，靜脈通路必須有利于注射，在注射藥物前評估靜脈回流。禁止將藥物注射到阻塞或抵抗的靜脈中，同時(shí)必須避免手背、手腕或肘前窩部位的注射[11]，防止發(fā)生嚴(yán)重滲漏情況。④護(hù)理人員需詳細(xì)了解特殊治療情況，對深部組織滲漏給予高度關(guān)注，且化療前需采用生理鹽水構(gòu)建靜脈通道，觀察血管周圍是否存在疼痛、腫脹等情況，加強(qiáng)對靜脈用藥和皮膚外滲等情況的巡視力度。

2.2.2 輸注化療藥物時(shí) 需采用靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)等穿刺方式減少對血管的刺激性、外滲情況和靜脈穿刺次數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。另外，一次性靜脈留置針需要較短的血管內(nèi)塑料套，其中最長為2.5 cm，當(dāng)病人肢體活動(dòng)過于劇烈時(shí)會導(dǎo)致液體流出穿刺點(diǎn)，引發(fā)炎癥反應(yīng)，且淺靜脈留置針禁止用于超過24 h的輸液泵化療，避免發(fā)生靜脈硬化或靜脈炎。待輸液完成后需及時(shí)拔出留置針，禁止重復(fù)使用輸液針，防止對血管造成刺激[12]。

2.2.3 預(yù)見性護(hù)理 預(yù)見性護(hù)理是護(hù)士在充分了解疾病的誘因、癥狀、治療的前提下，預(yù)測病人可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，及早采取有效的措施以最大限度地減少病人的痛苦，使護(hù)理工作由主動(dòng)變?yōu)楸粍?dòng)。對多次經(jīng)外周靜脈化療的病人，提前予喜療妥涂抹病人血管處；為預(yù)防病人出現(xiàn)輸注化療藥物后可能出現(xiàn)的神經(jīng)毒性，提前1周使用溫水浸泡雙手雙腳；對血管差的病人行深靜脈置管。

3 小結(jié)

奧沙利鉑藥物外滲極易引發(fā)無菌性炎癥反應(yīng)，若未及時(shí)進(jìn)行緊急處理和護(hù)理易導(dǎo)致病人皮膚壞死、破潰等嚴(yán)重后果。護(hù)士的知識和能力起著至關(guān)重要的作用，應(yīng)該遵循循證證據(jù)和臨床實(shí)踐指南為病人帶來細(xì)致、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理[13-15]。奧沙利鉑藥物外滲所導(dǎo)致的周圍神經(jīng)炎及疼痛對病人的身體健康及日常生活均產(chǎn)生比較大的影響，因此需要在臨床緊急處理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行多學(xué)科及正確及時(shí)有效的護(hù)理，深入分析引發(fā)藥物外滲的原因，加強(qiáng)在輸注過程中的巡視力度及加大穿刺側(cè)肢體的觀察范圍，有預(yù)見性地對化療病人進(jìn)行護(hù)理及健康教育等一般護(hù)理外，同時(shí)需要根據(jù)滲出藥物的性質(zhì)進(jìn)行針對性護(hù)理，這與國外學(xué)者的觀點(diǎn)一致：即臨床護(hù)士應(yīng)具有良好的風(fēng)險(xiǎn)意識和易于快速獲得的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案[3]。本次臨床事件的不足之處：未與臨床藥師進(jìn)行溝通、未采用Bahrami等[16]根據(jù)現(xiàn)有研究和指南評估得出的高等級的化療后導(dǎo)致藥物外滲臨床實(shí)踐指南循證決策。