1例重癥免疫抑制宿主肺炎合并周?chē)窠?jīng)病病人的早期康復(fù)管理

梁佩舅，陳建紅,李錦霞

近年來(lái)，腫瘤病人得益于化放療和綜合治療的進(jìn)步，其生存期延長(zhǎng)，然而免疫相關(guān)性疾病也相應(yīng)增多，而感染是影響免疫損害病程和預(yù)后的最重要因素，肺又是感染的主要靶器官，易形成免疫抑制宿主肺炎。該病病情常急劇進(jìn)展，迅速發(fā)展至極期，甚至呼吸衰竭，也常以腦或其他臟器遷徙性病變?yōu)槭装l(fā)癥狀[1]。本例病人是因惡性葡萄胎化療后1個(gè)月感染引起免疫抑制并侵蝕至肺和周?chē)窠?jīng)，引起免疫抑制宿主肺炎和周?chē)窠?jīng)病,并且進(jìn)展為呼吸衰竭和肌無(wú)力。病人住院第1天四肢肌力為1級(jí)，依據(jù)病情給予機(jī)械通氣和抗感染等對(duì)癥治療；根據(jù)病人的接受程度和病情由內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(MICU)醫(yī)護(hù)人員以及康復(fù)科團(tuán)隊(duì)共同制訂早期康復(fù)管理措施，協(xié)助病人肢體和軀干循序漸進(jìn)地由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；依據(jù)肌力的恢復(fù)程度逐漸指導(dǎo)病人呼吸肌訓(xùn)練和給予氣道廓清技術(shù)清除痰液。早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)管理能促進(jìn)重癥免疫抑制宿主肺炎合并周?chē)窠?jīng)病的病人清除痰液、改善肺功能、提高肌無(wú)力病人的活動(dòng)耐力，有效減小因肌無(wú)力臥床病人并發(fā)癥造成的不良影響，盡早回歸家庭和社會(huì)。本例年輕病人經(jīng)廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行早期康復(fù)管理后，恢復(fù)較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，女，22歲，1個(gè)月前診斷有惡性葡萄胎并行左貴要靜脈經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)后予以化療，主因“發(fā)熱伴咳嗽、腹瀉10余天”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)就診，予以經(jīng)口插管機(jī)械通氣。PICC導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng)均提示有金黃色葡萄球菌，遂將PICC導(dǎo)管拔除。因病人經(jīng)口插管脫機(jī)困難，應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)入廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院MICU進(jìn)一步接受治療。入院時(shí)病人嗜睡，四肢肌張力減弱，四肢肌力1級(jí)，存在呼吸肌無(wú)力、排痰能力差，將經(jīng)口插管改為氣管切開(kāi)輔以機(jī)械通氣。入院第1天急診抽血提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為20.34×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)為16.12 mg/L，血紅蛋白(HGB)為69 g/L，D-二聚體(D-DI)為3.77 mg/L，白蛋白(ALB)為32 g/L。胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)提示：右肺上葉后段、下葉及左肺炎癥。肌電圖示：雙上肢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維軸索損害、F波異常。上下肢肌肉肌電圖(EMG)見(jiàn)自發(fā)電位，右脛前肌無(wú)力收縮。右大腿磁共振(MR)平掃示：右大腿肌肉萎縮。主要診斷：重癥雙肺免疫抑制宿主肺炎；周?chē)窠?jīng)病。針對(duì)病人病情給予機(jī)械通氣、抗感染、祛痰、護(hù)肝、護(hù)胃、糾正貧血、補(bǔ)充白蛋白、靜脈人免疫球蛋白沖擊療法、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。并且MICU醫(yī)護(hù)人員與康復(fù)科醫(yī)生共同制訂早期肺康復(fù)和肢體康復(fù)訓(xùn)練。住院第37天四肢肌力為4級(jí)，拔除氣管切開(kāi)套管，輪椅出院。

2 護(hù)理

2.1 早期康復(fù)依據(jù)與管理 康復(fù)是一個(gè)整體的康復(fù)過(guò)程，包括肺康復(fù)、運(yùn)動(dòng)耐力康復(fù)、心理康復(fù)等多個(gè)方面[2]。有研究證明，臥床靜養(yǎng)可加速骨骼肌和呼吸肌的廢用[3]。運(yùn)用多學(xué)科干預(yù)手段，共同制訂康復(fù)計(jì)劃，才能防范墜積性肺炎的發(fā)生，最大限度降低致殘率。江方正等[4-5]的研究也表明，應(yīng)用早期活動(dòng)干預(yù)策略有利于提高ICU病人肌力，提高病人生活自理能力，降低其他并發(fā)癥發(fā)生率。進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，通過(guò)增強(qiáng)呼吸肌的力量，緩解呼吸肌的損害和疲勞，從而有效地改善肺功能，減少機(jī)械通氣時(shí)間。在呼吸肌訓(xùn)練時(shí)輔以有效排痰，以防墜積性肺炎的發(fā)生，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率也能降低[6]。病人既往無(wú)心血管疾病，無(wú)外傷等特殊病史，入院第2天病人意識(shí)清醒后了解到病人有強(qiáng)大的生存意識(shí)與強(qiáng)大的家庭支持系統(tǒng)。經(jīng)MICU醫(yī)護(hù)人員與康復(fù)科醫(yī)生評(píng)估后，由責(zé)任護(hù)士和康復(fù)科醫(yī)生共同指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次總訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)為5～30 min，每天訓(xùn)練2次或3次，以不疲勞為原則，以集中訓(xùn)練為主，避免影響病人休息，提高病人睡眠質(zhì)量。

2.2 呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合氣道廓清技術(shù) 早期積極地進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉是控制、降低病人呼吸機(jī)依賴(lài)及并發(fā)癥的有效手段，同時(shí)也是促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)的有力手段[7]。根據(jù)該病人具體病情，MICU醫(yī)護(hù)人員以及康復(fù)科醫(yī)生共同制定了呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合氣道廓清技術(shù)措施，以促進(jìn)病人呼吸肌功能的恢復(fù)和清除氣道分泌物，減少并發(fā)癥發(fā)生。病人意識(shí)清醒后，在四肢肌力升至2級(jí)并且處在暫脫呼吸機(jī)給予高流量濕化治療儀氧療狀態(tài)下即進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，是縮唇呼吸和腹式呼吸的組合訓(xùn)練[8]。該病人縮唇呼氣時(shí)氣流是經(jīng)氣切口出氣，而非經(jīng)嘴唇。該病人有效縮唇呼吸評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是將柔軟紙巾裁剪成約10 cm×2 cm的小紙條，放在距離氣管切開(kāi)口15～20 cm處，在病人縮唇呼氣時(shí)經(jīng)氣管切開(kāi)口呼出的氣流能將小紙條倒向?qū)?cè)。與常規(guī)判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]有同等作用，區(qū)別主要是該病人在MICU病房，有氣管切開(kāi)且病人在呼吸訓(xùn)練同時(shí)使用氧療，若用吹蠟燭方法則違反了用氧的四防原則[10]。具體實(shí)施是呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合氣道廓清技術(shù)組合完成或獨(dú)立完成，在病人鼻飼前或鼻飼后2 h進(jìn)行，在訓(xùn)練前先進(jìn)行吸痰。方法一：呼吸功能鍛煉。操作者站在病人右側(cè)，協(xié)助病人取半臥位，使腹肌放松。操作者一只手掌部置于病人劍突遠(yuǎn)端的上腹區(qū)，另一只手壓在前一只手上，手指張開(kāi)或交叉。指導(dǎo)病人經(jīng)鼻緩慢深吸氣，氣流經(jīng)氣管切開(kāi)口處進(jìn)入，腹部隆起，呼氣時(shí)病人口唇縮成吹口哨狀緩慢呼氣，氣流從氣管切開(kāi)處呼出能將裁剪好的紙條傾倒至對(duì)側(cè)。呼氣時(shí)腹部凹陷的同時(shí)操作者放于上腹部的手掌向內(nèi)向上按壓腹部，將橫膈往上推，此時(shí)膈肌上抬并促使肺部氣體盡量呼出，如此反復(fù)可以改善病人呼吸肌力量，又起到促進(jìn)排痰的作用，如有痰液咳出則給予清理呼吸道。吸氣和呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3，呼吸頻率為10～12/min。方法二：手工振動(dòng)法。護(hù)士在指導(dǎo)病人呼吸訓(xùn)練時(shí)將雙手掌分別緊貼病人雙側(cè)胸壁，在病人呼氣期，操作者徒手快速地?cái)D壓、搖振、抖動(dòng)胸廓，使肺部痰液松動(dòng)。方法三：手工叩背法。協(xié)助病人翻身側(cè)臥位時(shí)輔以徒手肺部叩擊，手掌呈空杯狀，有節(jié)律、有規(guī)律、迅速(每分鐘120～180次)地叩擊背部。方法四：振動(dòng)排痰機(jī)法。協(xié)助病人側(cè)臥，用振動(dòng)排痰機(jī)在病人背部自下到上、外到內(nèi)滾動(dòng)排痰，每次2 min，每天2次，頻率是23 Hz。在每次氣道廓清操作后均給予有效的咳嗽咳痰指導(dǎo)，如有需要?jiǎng)t予以機(jī)械吸痰清除痰液。在病人呼吸肌訓(xùn)練和氣道廓清時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的心率和血氧飽和度。病人自覺(jué)呼吸肌力有所改善，縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練配合較好，愿意主動(dòng)進(jìn)行呼吸肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，具有較高的積極性。該病人沒(méi)有抵抗氣道廓清排痰，氣道廓清后病人的睡眠時(shí)間明顯延長(zhǎng)，減少因間斷咳痰而影響休息，病人表現(xiàn)為良好的依從性。

2.3 關(guān)節(jié)、四肢、軀干功能訓(xùn)練 關(guān)節(jié)、四肢、軀干功能訓(xùn)練可以促進(jìn)病人血液循環(huán)，防止失用性關(guān)節(jié)以及肌肉疼痛和攣縮。保證各個(gè)關(guān)節(jié)、肌肉最大活動(dòng)范圍，以不引起關(guān)節(jié)、肌肉疼痛或勞累為宜。訓(xùn)練包括活動(dòng)頻次和耐力，并逐漸增加時(shí)間訓(xùn)練。在MICU治療期間，病人肌力1級(jí)時(shí)給予各大小關(guān)節(jié)和肢體被動(dòng)活動(dòng)。肌力達(dá)到2級(jí)時(shí)指導(dǎo)病人主動(dòng)活動(dòng)腳趾和手指關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)大關(guān)節(jié)，指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人主動(dòng)平行移動(dòng)肢體。肌力達(dá)到3級(jí)時(shí)指導(dǎo)病人雙上肢主動(dòng)練習(xí)握拳、旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)、伸手曲肘，雙上肢上舉或旋轉(zhuǎn)；雙下肢練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、伸腳屈膝、抬腿、屈伸髖關(guān)節(jié)、直腿抬高等；指導(dǎo)病人利用軀干力量挪動(dòng)軀干。肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)指導(dǎo)病人雙手反復(fù)練習(xí)抓握550 mL瓶裝礦泉水，再逐漸練習(xí)雙手上舉重量為550 mL的礦泉水，練習(xí)手的抓力、腕力以及臂力；提供紙筆練習(xí)寫(xiě)字，十指抵抗，鍛煉精細(xì)動(dòng)作和手指力量；指導(dǎo)病人踝泵運(yùn)動(dòng)，避免踝關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)以防下肢靜脈栓塞的形成；下肢負(fù)重“空調(diào)被”抬離床面等；借助雙手臂的力量支撐移動(dòng)軀體，雙手拉床欄做拉伸運(yùn)動(dòng)和翻身，每次停留1～5 s，每組活動(dòng)5～10次，每次運(yùn)動(dòng)5～20組增加病人全身肌群的力量。病人感知到各關(guān)節(jié)活動(dòng)和軀體運(yùn)動(dòng)不斷有所改善，配合好，病人能享受訓(xùn)練并主動(dòng)訓(xùn)練。

3 心理干預(yù)

病人既往體健，年輕，育有剛滿(mǎn)周歲的兒子，突如其來(lái)的變故、入住ICU、全身肌無(wú)力、需要留置各種生命管道才得以維持生命，心靈遭到重創(chuàng)，存在輕度的ICU譫妄。吳傳芹[11]的研究提到早期運(yùn)動(dòng)、自主呼吸訓(xùn)練和加強(qiáng)情感溝通等非藥物集束化干預(yù)可以縮短病人ICU譫妄的持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，提高病人生存率。由此可見(jiàn)護(hù)士給予必要的心理干預(yù)才能促進(jìn)病人康復(fù)[12]。

3.1 增加互動(dòng) 在MICU期間病人意識(shí)清醒后取消肢體約束；護(hù)士與病人增加語(yǔ)言的交流及情感的互動(dòng)，對(duì)病人反復(fù)進(jìn)行時(shí)間與地點(diǎn)以及人物的定向，幫助病人感知周?chē)h(huán)境，依據(jù)病人及家屬要求增加使用手機(jī)傳遞信息、圖片、視頻等。該病人情緒逐漸穩(wěn)定，可以看到病人逐漸有笑容。

3.2 鼓勵(lì)與支持 給病人及家屬講解康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在疾病轉(zhuǎn)歸中的重要作用，鼓勵(lì)病人在康復(fù)訓(xùn)練中做到循序漸進(jìn)、持之以恒。護(hù)士向病人介紹了從呼吸肌訓(xùn)練、氣道廓清、關(guān)節(jié)訓(xùn)練、四肢訓(xùn)練到全身訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)干預(yù)策略，并解釋了運(yùn)動(dòng)方法和原理，以獲得病人的理解和配合，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。綜合康復(fù)治療時(shí)，病情有所好轉(zhuǎn)，及時(shí)給予病人積極的評(píng)價(jià)和肯定病人的努力。通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練和心理輔導(dǎo)后，該病人積極配合治療。

4 小結(jié)

本例病人因全身肌力低下，排痰能力差，使用機(jī)械通氣輔助呼吸，以膈肌為主的呼吸肌群的持續(xù)節(jié)律性主動(dòng)活動(dòng)受到抑制，容易因?yàn)槭в枚共∪松眢w受到損害[13]，且該病人不能自行挪動(dòng)身體，容易引起墜積性肺炎。對(duì)該病人進(jìn)行早期綜合康復(fù)管理，即對(duì)機(jī)械通氣病人進(jìn)行早期呼吸訓(xùn)練、氣道廓清技術(shù)、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、四肢訓(xùn)練、身體移動(dòng)訓(xùn)練等。該病人病情逐漸好轉(zhuǎn)，肌力達(dá)到4級(jí)后轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。在神經(jīng)內(nèi)科拔除氣管切開(kāi)套管后恢復(fù)良好，并可間斷雙鼻導(dǎo)管低流量吸氧，血氧飽和度均在96%以上。停吸氧24 h，血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示：氧分壓(PO2)104 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PCO2)38 mmHg。病人仍有右大腿輕度肌肉萎縮，輪椅出院。該病人繼續(xù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)科治療1星期后，可以自行起床，扶床邊緩慢行走，1個(gè)月后病人能全部生活自理，回歸家庭和社會(huì)。說(shuō)明早期肺康復(fù)和機(jī)體康復(fù)訓(xùn)練等管理有利于病人各項(xiàng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)病人提早回歸社會(huì)。