奧馬哈問題分類系統(tǒng)在帕金森病病人中的應(yīng)用

成 露，杜蕓蕓，張 睿，王 紅，劉衛(wèi)國

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)在人群中的患病率約為0.3%[1]，是一種老年人群常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病，主要引起靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢步態(tài)異常等運(yùn)動(dòng)障礙，同時(shí)伴有大量非運(yùn)動(dòng)癥狀。PD作為典型的老年慢性疾病，其患病人數(shù)在可預(yù)見的未來將保持增長并長期維持在高水平狀態(tài)[2]。隨著病情加重，PD病人的生活質(zhì)量會逐漸降低。奧馬哈系統(tǒng)理論是經(jīng)北美護(hù)理協(xié)會認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系，能全方位辨認(rèn)病人存在的健康隱患，在護(hù)理臨床、教育和科研中廣泛應(yīng)用[3-4]。但我國有關(guān)運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)調(diào)查分析PD住院病人主要護(hù)理問題的研究較為稀少，本研究通過奧馬哈問題分類系統(tǒng)篩查PD病人的主要護(hù)理問題，并進(jìn)一步分析其原因，為PD病人制訂全面?zhèn)€體化的護(hù)理方案及改善其生活質(zhì)量提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院住院的105例原發(fā)性PD病人作為研究對象。其中男62例，女43例；年齡38～80歲；病程<5年37例，5～10年56例，>10年12例；月收入<2000元24例，2000～4000元51例，>4 000元30例；日常生活活動(dòng)能力評分(Barthel指數(shù))≤40分18例，41～60分25例，61～99分37例，100分25例；PD分期采用改良Hoehn-Yahr分級量表：輕(1級、1.5級、2級)32例，中(2.5級、3級)60例，重(4級、5級)13例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合英國腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查排除腦血管疾病、腦炎、外傷、藥物等所致的帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征及患有惡性腫瘤等軀體嚴(yán)重疾病病人[5]；②未行深部腦刺激術(shù)(DBS)；③知情并同意參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病無法配合調(diào)查的病人；②簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分≤24分的病人；③存在構(gòu)音障礙或失語的病人。

1.2 調(diào)查工具及方法 ①一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表調(diào)查PD病人的一般情況，包括病人的姓名、性別、年齡、月收入、Barthel指數(shù)、病程年限及Hoehn-Yahr分期。②奧馬哈問題分類系統(tǒng)調(diào)查表[6]：應(yīng)用該表中的42個(gè)影響因素評估105例PD病人存在的常見護(hù)理問題，選取發(fā)生率超過50%的問題分析其原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析處理，PD住院病人的常見護(hù)理問題采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 105例住院PD病人環(huán)境領(lǐng)域各項(xiàng)目護(hù)理問題 表1可知，住院PD病人在環(huán)境領(lǐng)域主要存在安全與收入2個(gè)方面的護(hù)理問題。

表1 105例PD病人環(huán)境領(lǐng)域各項(xiàng)目護(hù)理問題

2.2 105例PD病人心理社會領(lǐng)域各項(xiàng)目護(hù)理問題 由表2可知，住院PD病人在心理社會領(lǐng)域主要存在精神健康與人際關(guān)系2個(gè)方面的護(hù)理問題。

表2 105例PD病人心理社會領(lǐng)域各項(xiàng)目護(hù)理問題

2.3 105例PD病人生理領(lǐng)域各項(xiàng)目護(hù)理問題 由表3可知，住院PD病人在生理領(lǐng)域主要存在神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、排便、皮膚、認(rèn)知、泌尿5個(gè)方面的護(hù)理問題。

2.4 105例PD病人健康行為領(lǐng)域各項(xiàng)目護(hù)理問題 由表4可知，住院PD病人在健康行為領(lǐng)域主要存在健康照顧督導(dǎo)、藥物治療、身體活動(dòng)、個(gè)人照顧、睡眠休息5個(gè)方面的護(hù)理問題。

表4 105例PD病人健康行為領(lǐng)域各項(xiàng)目護(hù)理問題

3 討論

3.1 PD病人住院期間護(hù)理問題總體情況分析 1973年蓋比和拉文將護(hù)理程序定位評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)5個(gè)步驟，評估內(nèi)容涵蓋一般資料、生活狀況及自理程度、健康體檢、檢查結(jié)果及心理社會方面的資料。奧馬哈問題分類子系統(tǒng)相較于護(hù)理程序的評估內(nèi)容，更貼近于PD病人的臨床癥狀，具有全面性及系統(tǒng)性等優(yōu)勢。胡夢晶等[7]研究顯示，基于奧馬哈系統(tǒng)的評估能力培訓(xùn)有助于提升護(hù)理專業(yè)學(xué)生的評估能力。本研究結(jié)果顯示，105例PD住院病人的主要護(hù)理問題覆蓋面廣且各有側(cè)重，并未集中于一個(gè)領(lǐng)域，這主要源于PD所特有的癥狀。

3.2 PD住院病人在環(huán)境領(lǐng)域的主要護(hù)理問題及原因分析 劉宇翔等[8]在2014年的調(diào)查研究顯示，中國PD病人與PD有關(guān)的年平均支出費(fèi)用達(dá)到29 718元，占家庭年平均收入的44.8%，且呈現(xiàn)大幅度增長的趨勢。PD屬于老年慢性疾病，主要通過長期的藥物治療延緩病情，對PD病人及家庭構(gòu)成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是經(jīng)濟(jì)收入較低的病人及家庭。本研究結(jié)果顯示，61.9%的PD病人在診療過程中存在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的問題，護(hù)理人員可指導(dǎo)病人或家屬記錄用藥后癥狀改善時(shí)間，配合醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案，發(fā)揮最佳治療效果，同時(shí)可避免病人盲目用藥增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)考慮病人的文化程度，部分病人由于知識水平有限導(dǎo)致對疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識，甚至尋求偏方，有可能付出額外不必要的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，這就要求護(hù)理人員要根據(jù)病人的文化程度進(jìn)行個(gè)體化的治療指導(dǎo)。本研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境領(lǐng)域中63.8%的病人存在安全問題，主要源于PD病人在日常生活中做轉(zhuǎn)身、起步、運(yùn)動(dòng)、停止等動(dòng)作時(shí)困難，易導(dǎo)致跌倒。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年至少有1/3的PD病人發(fā)生跌倒[9]，部分老年P(guān)D病人跌倒后會導(dǎo)致骨折及終身殘疾，影響其生活質(zhì)量，甚至造成死亡，增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生。此外，PD病人由于心血管系統(tǒng)障礙引發(fā)直立性低血壓導(dǎo)致站立時(shí)頭暈也易引發(fā)跌倒，特別是合并高血壓病的PD病人，服藥后護(hù)士應(yīng)尤其關(guān)注并做好防跌倒宣教。

3.3 PD住院病人在社會心理領(lǐng)域的主要護(hù)理問題及原因分析 本研究顯示，55.2%的PD病人會因疾病因素影響日常的人際關(guān)系，病人可出現(xiàn)言語障礙，以發(fā)音障礙為主，主要表現(xiàn)為音量減弱、音調(diào)單一、發(fā)聲吃力等，使其在日常的人際交往中處于溝通劣勢。疾病本身造成的痛苦以及缺乏家人朋友的關(guān)心，更加劇了PD病人焦慮、抑郁情緒。近年發(fā)現(xiàn)，多達(dá)60%的PD病人可出現(xiàn)各種形式的神經(jīng)精神癥狀，如抑郁、焦慮、淡漠、幻覺、妄想等，而本研究結(jié)果顯示，PD病人精神癥狀的發(fā)生率為86.7%。多巴胺是一種控制情感活動(dòng)的神經(jīng)遞質(zhì)，多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)不足可導(dǎo)致腦中5-羥色胺水平下降，引起情感淡漠、快感消失、意志活動(dòng)減少等變化[10]。對伴有精神癥狀的PD病人，護(hù)士可指導(dǎo)其通過深呼吸、冥想等方法緩解不良情緒。我院主要采用多學(xué)科協(xié)同治療[11]，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生為PD病人制訂緩解運(yùn)動(dòng)癥狀的最佳方案；精神?？漆t(yī)生盡量減少可能導(dǎo)致或惡化精神癥狀的藥物使用；同時(shí)對于不能進(jìn)一步耐受多巴胺藥物治療的病人，聯(lián)合功能神經(jīng)外科專家會診，考慮進(jìn)行DBS治療。

3.4 PD住院病人在生理領(lǐng)域的主要護(hù)理問題及原因分析 多數(shù)PD病人在神經(jīng)-肌肉-骨骼功能方面首發(fā)癥狀常為靜止性震顫，多伴有肌張力鉛管樣或齒輪樣增高，緊張或激動(dòng)時(shí)加劇，入睡后消失。病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，可能與遺傳、環(huán)境、神經(jīng)系統(tǒng)老化、細(xì)胞凋亡、炎性和免疫反應(yīng)等有關(guān)。特征性病理改變是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的大量丟失，尤其是黑質(zhì)致密區(qū)多巴胺能神經(jīng)元丟失最嚴(yán)重，同時(shí)在殘存的神經(jīng)元胞體內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體-路易小體[12]。本研究中81.9%PD病人存在皮膚問題，可能與其服用左旋多巴類藥物數(shù)年后，藥效出現(xiàn)減退有關(guān)，可引發(fā)“開關(guān)”現(xiàn)象、劑末惡化、異動(dòng)癥等運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。異動(dòng)癥發(fā)作期間易導(dǎo)致皮膚擦傷，而處于“關(guān)”期的PD病人由于影響身體活動(dòng)，局部皮膚在長期受壓的狀態(tài)下極易造成壓力性損傷，尤其是消瘦、營養(yǎng)不良及晚期的老年P(guān)D病人。便秘是PD病人中最常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，本研究結(jié)果顯示，93.3%的PD病人存在便秘，這可能是PD病人存在腸神經(jīng)系統(tǒng)變性，影響胃腸道的運(yùn)動(dòng)和分泌，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，結(jié)腸運(yùn)輸延遲，從而發(fā)生便秘[13-14]。而某些PD藥物也會導(dǎo)致病人便秘加重，Müller等[15]研究發(fā)現(xiàn)，初始治療的PD病人經(jīng)過多巴胺能藥物治療后便秘發(fā)生率增加，故多巴胺能藥物治療可以導(dǎo)致便秘。本研究結(jié)果顯示，PD病人排尿異常的發(fā)生率為61.9%，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多，發(fā)展到晚期則可能出現(xiàn)尿失禁，主要與多巴胺能環(huán)路異常，膀胱功能改變有關(guān)。部分病人會出現(xiàn)PD輕度認(rèn)知功能損害(mild cognitive impairment of Parkinson′s disease,PDMCI)，多數(shù)病人表現(xiàn)為注意力下降、記憶力減退或忘記做事。

3.5 PD住院病人在健康行為領(lǐng)域的主要護(hù)理問題及原因分析 目前應(yīng)對PD病人的運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀，藥物治療仍舊作為首選方案。住院期間護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的病情、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)承受能力、生活自理能力等相關(guān)因素，為PD病人實(shí)施全方位的健康督導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，55.2%的PD病人存在睡眠障礙，睡眠障礙歸為失眠、快眼動(dòng)睡眠行為障礙、不寧腿綜合征、白天過度嗜睡和睡眠障礙性呼吸5種形式，其中以夜間失眠及日間嗜睡多見。夜尿增多、噩夢困擾、抑郁焦慮情緒、不寧腿綜合征引發(fā)的腿部不適感、身體不明原因的疼痛都嚴(yán)重影響了病人的睡眠質(zhì)量。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PD病人睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制可能與炎癥反應(yīng)和鐵代謝異常有關(guān)[16-17]。PD病人從早期的運(yùn)動(dòng)遲緩發(fā)展到不能行走，再到晚期的臥床不起，病人身體活動(dòng)的受限程度與生活自理能力明顯相關(guān)。本研究中74.3%的PD病人在自我照顧方面存在問題，我院將帕金森健康操作為護(hù)士健康教育的一環(huán)，主要包括放松、牽伸運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練3個(gè)部分。李芳[18]研究表明，帕金森健康操從改善病人的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力入手，能夠幫助高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)充分發(fā)揮代償作用，改善其運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，減輕家屬的照料負(fù)擔(dān)。

奧馬哈系統(tǒng)是一種標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理實(shí)踐分類系統(tǒng)，可以全面研究病人的健康問題，了解其所需，從而根據(jù)病人的不同健康狀態(tài)及社會背景制訂個(gè)性化的干預(yù)措施[19-21]。因此，運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行篩查評估可以盡量避免護(hù)士對于護(hù)理問題的疏漏，對常見護(hù)理問題進(jìn)行剖析，有助于護(hù)士理解疾病并制定較為全面的護(hù)理干預(yù)方案。楊天婷等[22]研究顯示，對住院期間PD病人實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，可改善病人的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)。

本研究不足之處在于樣本局限于可理解問卷內(nèi)容的PD住院病人，未將無法配合調(diào)查及DBS術(shù)后病人納入其中，護(hù)士在護(hù)理工作中應(yīng)做到具體問題具體分析，才能為PD病人真正做到優(yōu)質(zhì)護(hù)理。