史新宇 孫一鑫 劉鵬輝 孫錚 王麗

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 泰安 271000；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261031；3.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261031；4.山東第一醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271000)

伴隨不孕不育癥發(fā)病率的上升，體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)已成為治愈不孕不育的主要方式，給許多不孕不育家庭帶來福音[1]。但由于其治療過程花費(fèi)高及耗時長的特點(diǎn)，對夫妻來說是較大的心理應(yīng)激[2]，極易引起生活質(zhì)量下降和負(fù)性情緒的發(fā)生。在健康中國戰(zhàn)略背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療的同時也應(yīng)加強(qiáng)對患者心理狀態(tài)的關(guān)注度[3]。目前，多數(shù)學(xué)者[4-5]只將女性作為研究主體，忽略了男性在治療過程中的地位和作用。有研究[6]表明，同時對夫妻實施干預(yù)產(chǎn)生的積極效果優(yōu)于對單獨(dú)任何一方的干預(yù)，且夫妻之間具有親密的互動關(guān)系，常表現(xiàn)出相似的心理反應(yīng)，因此，亟待加強(qiáng)以夫妻為中心的干預(yù)研究。夏明靜等[7]研究發(fā)現(xiàn)，接受IVF-ET治療的患者從控制性促排卵治療階段到胚胎移植后，心理狀態(tài)的不穩(wěn)定性逐漸增加，且不良癥狀出現(xiàn)的陽性率相較于之前的治療階段更明顯。因此，本研究特選取研究對象心理問題表現(xiàn)最突出的敏感性階段作為干預(yù)實施的主要階段，通過制定以夫妻為中心的護(hù)理干預(yù)，旨在為改善其生活質(zhì)量和增強(qiáng)積極心理提供參考和借鑒?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4-10月于我院就診并實施IVF-ET治療的夫妻100對，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(審批號：濰醫(yī)附院倫研2021第4號)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次實施IVF-ET治療。(2)采用常規(guī)長方案促排卵治療[8]。(3)丈夫采用手淫方式取精液。(4)夫妻雙方均具備正常認(rèn)知及交流能力。(5)夫妻雙方均自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)夫妻單方或雙方正在參與其他課題研究。(2)接受供精體外受精技術(shù)治療的夫妻。(3)失獨(dú)夫妻。納入的100對夫妻，為防止組間沾染，按入組先后順序?qū)?019年4-6月入組的50對夫妻分為對照組，2019年8-10月入組的50對夫妻分為觀察組，由于干預(yù)過程中觀察組有3對夫妻失訪，最終對照組50對，觀察組47對。對照組中，妻子平均年齡(32.70±3.73)歲，丈夫平均年齡(32.65±4.17)歲；平均婚齡(5.16±3.98)年；居住地為城市者33對(66%)；妻子收入固定者44對(88%)，丈夫收入固定者46對(92%)；妻子本科及以上學(xué)歷者19對(38%)，丈夫本科及以上學(xué)歷者10對(20%)。觀察組中，妻子平均年齡(31.83±3.74)歲，丈夫平均年齡(32.36±4.10)歲；平均婚齡(5.47±4.22)年；居住地為城市者29對(62%)；妻子收入固定者38對(81%)，丈夫收入固定者45對(96%)；妻子本科及以上學(xué)歷者16對(34%)，丈夫收入固定者14對(30%)。兩組夫妻年齡、居住地、婚齡和文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括引導(dǎo)夫妻建立實施IVF-ET檔案、控制性超促排卵注意事項、用藥方法及不良反應(yīng)的處理和HCG日注意事項，并發(fā)放取卵和移植通知書等。

1.2.2觀察組 在對照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予以夫妻為中心的護(hù)理干預(yù)。干預(yù)方案構(gòu)建如下。

1.2.2.1成立研究小組 研究小組由1名生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜摇?名生殖醫(yī)學(xué)專科護(hù)士長、4名責(zé)任護(hù)士和1名護(hù)理學(xué)專業(yè)在讀碩士共7人組成。生殖醫(yī)學(xué)專家負(fù)責(zé)提供疾病的治療咨詢，規(guī)范答疑內(nèi)容；生殖醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)成員間的職能分配，統(tǒng)領(lǐng)本研究的開展；責(zé)任護(hù)士分別負(fù)責(zé)實施促排卵第8日、扳機(jī)日(HCG日)、取卵日及胚胎移植日的干預(yù)；護(hù)理學(xué)專業(yè)在讀碩士負(fù)責(zé)實施促排卵第1日的干預(yù)、發(fā)放與回收調(diào)查表資料并分析。

1.2.2.2干預(yù)方案的內(nèi)容構(gòu)建 研究小組參照FOCUS夫妻干預(yù)計劃理論[9]，通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法及面對面訪談法等初步構(gòu)建了護(hù)理干預(yù)方案。制定專家咨詢問卷，選取6名生殖醫(yī)學(xué)科專家通過發(fā)放問卷的形式進(jìn)行2輪咨詢。每輪咨詢問卷的有效回收率為100%，表明專家具有較高的參與度和積極度。2輪咨詢的專家權(quán)威系數(shù)(Cr)分別是0.78和0.83，表明咨詢專家權(quán)威性良好。2輪專家咨詢后，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′sW)為0.311，通過檢驗P<0.001，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較好。研究小組根據(jù)專家意見對干預(yù)方案進(jìn)行補(bǔ)充和修改，指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值第1輪≥3.50，第2輪≥4.00，2輪變異系數(shù)均<0.25，最終確定一級指標(biāo)2個、二級指標(biāo)10個、三級指標(biāo)54個。最終形成該干預(yù)方案，包括夫妻參與、樂觀態(tài)度、應(yīng)對效能、減少不確定感和癥狀管理5個部分。(1)夫妻參與：鼓勵夫妻共同參與疾病的治療過程；講述丈夫陪伴就診的意義；指導(dǎo)夫妻在干預(yù)開始時和結(jié)束前擁抱10s。(2)樂觀態(tài)度：樹立樂觀積極的態(tài)度，堅持自己的夢想和制定短期目標(biāo)；寫下愿望貼在心愿墻上，并表達(dá)關(guān)于疾病和治療的感受；分享令自己感動或開心的一件事并說出自己感恩的人。(3)應(yīng)對效能：指導(dǎo)夫妻共同學(xué)習(xí)積極的應(yīng)對策略，建立規(guī)律的生活習(xí)慣，明確疾病的病因和相關(guān)危險因素，樹立對待疾病的正確認(rèn)知觀，引導(dǎo)夫妻對治療結(jié)局形成正確的期望值；教授夫妻學(xué)習(xí)呼吸放松訓(xùn)練的方法，可使其在內(nèi)心緊張或情緒低落時轉(zhuǎn)移注意力；幫助患者重建希望，營造溫馨的氛圍；在語音一對一交流時可讓患者表達(dá)自己難以在眾人面前訴說的內(nèi)容，耐心傾聽患者的治療經(jīng)歷和感受，并針對患者的心理問題給予建設(shè)性意見，讓夫妻感受到有溫度的關(guān)懷。(4)減少不確定感：告知夫妻科學(xué)獲取治療信息的途徑，指導(dǎo)夫妻添加本科室的公眾號，以便及時了解最新的治療資訊；研究小組于每周2、周4和周6在公眾號上推送一則與治療相關(guān)的動態(tài)，要求夫妻雙方共同閱讀；舉辦“好孕課堂”，借助醫(yī)院電子屏幕播放IVF-ET動漫圖解視頻，幫助患者熟悉治療流程和原理，減少未知和不確定因素導(dǎo)致的恐懼；發(fā)放本科室自制的健康手冊，指導(dǎo)夫妻共同學(xué)習(xí)治療相關(guān)醫(yī)學(xué)知識；詢問夫妻當(dāng)前存在的疑惑并給予解答，使用激勵性語言鼓勵夫妻，減輕負(fù)性情緒。(5)癥狀管理：指導(dǎo)夫妻對治療過程中所出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行共同管理，如皮膚管理和睡眠管理等；通過提問的方式了解患者的真實感受，幫助其消除不良情緒，建立治療的信心。

1.2.2.3干預(yù)方法 夫妻共接受5次干預(yù)，時間順序依次為女方控制性超促排卵治療階段的第1天(Gn1日)、第8天(Gn8日)、HCG日、取卵日及胚胎移植日。每個干預(yù)日的干預(yù)內(nèi)容由同1位研究小組成員負(fù)責(zé)。采用集體授課和語音干預(yù)2種方式：集體授課干預(yù)是指集中當(dāng)日需要接受干預(yù)的全部夫妻進(jìn)行面對面干預(yù)，包括Gn8日、取卵日和胚胎移植日，每次干預(yù)時長為60 min；語音干預(yù)是指干預(yù)日通過電話或語音單獨(dú)對每對夫妻進(jìn)行干預(yù)，包括Gn1日和HCG日，每次干預(yù)時長為20 min。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1生育生活質(zhì)量 采用生育生活質(zhì)量量表(Fertility quality of life，F(xiàn)ertiQoL)[10]對研究對象的生育生活質(zhì)量水平進(jìn)行評估。該量表由ESHRE和ASRM共同研制而成，包含情感反應(yīng)、身心關(guān)系、婚姻關(guān)系、社會關(guān)系、環(huán)境及耐受性6個維度34個條目，是國際認(rèn)證的首個專門測量不孕不育癥人群生活質(zhì)量的量表。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.827，內(nèi)容效度系數(shù)為0.952[11]。原始分?jǐn)?shù)經(jīng)計算可轉(zhuǎn)換為百分制得分，得分越高表明生育生活質(zhì)量水平越高。

1.3.2心理韌性 采用中文版心理韌性量表(Connor-davidson resilience scale，CD-RISC)[12]對研究對象的心理韌性水平進(jìn)行評估，該量表包括樂觀、自強(qiáng)和堅韌3個維度，其Cronbach′s α系數(shù)為0.91，得分越高表明患者心理韌性水平越高。

1.3.3希望水平 采用中文版Herth希望指數(shù)量表(Herth hope index，HHI)[13]對研究對象的希望水平進(jìn)行評估，該量表包括對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度、采取積極行動的態(tài)度及與他人保持親密關(guān)系3個維度，其Cronbach′s α系數(shù)為0.87，重測信度為0.90[14]，得分越高表明患者希望水平越高。

2 結(jié)果

2.1兩組夫妻干預(yù)前后生育生活質(zhì)量得分比較 見表1和表2。

表1 兩組妻子干預(yù)前后生育生活質(zhì)量得分比較 分

表2 兩組丈夫干預(yù)前后生育生活質(zhì)量得分比較 分

2.2兩組夫妻干預(yù)前后心理韌性得分比較 見表3和表4。

表3 兩組妻子干預(yù)前后心理韌性得分比較 分

表4 兩組丈夫干預(yù)前后心理韌性得分比較 分

2.3兩組夫妻干預(yù)前后希望指數(shù)得分比較 見表5和表6。

表5 兩組妻子干預(yù)前后希望指數(shù)得分比較 分

表6 兩組丈夫干預(yù)前后希望指數(shù)得分比較 分

2.4兩組夫妻干預(yù)后臨床妊娠結(jié)局比較 見表7。

表7 兩組夫妻干預(yù)后臨床妊娠結(jié)局比較 n(%)

3 討論

3.1以夫妻為中心的護(hù)理干預(yù)可顯著改善實施IVF-ET夫妻的生育生活質(zhì)量 不孕不育疾病診斷和繁復(fù)的治療過程成為夫妻雙方持續(xù)性壓力源，導(dǎo)致夫妻生活質(zhì)量下降。有研究[15]顯示，較差的生活質(zhì)量對輔助生殖結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響，不良的治療結(jié)局又會進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量，形成惡性循環(huán)。另有研究[16]顯示，與伴侶保持親密和滿意的關(guān)系作為家庭建設(shè)中重要的優(yōu)先事項，夫妻相處越親密，婚姻關(guān)系越穩(wěn)固。當(dāng)妻子處于溫馨與和諧的家庭環(huán)境中，能感受到更多來自丈夫的支持和關(guān)心，其成功受孕的信心更強(qiáng)，在接受治療時更積極主動[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組夫妻生育生活質(zhì)量水平均較對照組得以改善(P<0.05)。分析原因：基于夫妻的護(hù)理干預(yù)增加了夫妻間的交流機(jī)會，促進(jìn)了夫妻相互理解和支持，讓夫妻像團(tuán)隊一樣協(xié)作實現(xiàn)共同的生育目標(biāo)，改善了婚姻關(guān)系并增強(qiáng)了夫妻間親密程度。

3.2以夫妻為中心的護(hù)理干預(yù)可改善實施IVF-ET夫妻的心理韌性和希望水平 有研究[18]顯示，心理韌性作為生育應(yīng)激與生活質(zhì)量間的中介變量，其水平的高低對生活質(zhì)量有預(yù)測作用，通過護(hù)理干預(yù)可改善患者的心理韌性水平，從而提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組妻子心理韌性和希望指數(shù)總分均高于對照組(均P<0.05)；觀察組丈夫心理韌性和希望指數(shù)總分也均高于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析原因：基于夫妻的護(hù)理干預(yù)可同時改變夫妻對疾病的主觀認(rèn)識，幫助其樹立對待疾病的正確認(rèn)知觀，明確積極配合治療的重要性，使夫妻對治療結(jié)局形成正確的期望值；丈夫陪伴就診有利于緩解妻子就醫(yī)環(huán)境的陌生感和治療操作的恐懼感等不良情緒，提升妻子對良好助孕結(jié)局的希望水平。觀察組丈夫心理韌性和希望指數(shù)總分也均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？紤]為男性在面對應(yīng)激事件時壓力反應(yīng)小，心理復(fù)原能力強(qiáng)[19]。其性格特征使其更能理性面對生活中的不良事件，做出更合理的應(yīng)對方式，因而丈夫在干預(yù)前后心理狀態(tài)變化不顯著。

3.3以夫妻為中心的護(hù)理干預(yù)對改善臨床妊娠結(jié)局的效果分析 周娟英等[20]通過實施基于夫妻的干預(yù)提高了受孕成功率；劉慧萍等[21]的Meta分析中，中藥復(fù)方干預(yù)能提高實施IVF-ET患者的臨床妊娠率，但是對于非藥物的干預(yù)方法能否提高受孕率尚無統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組夫妻臨床妊娠率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明本研究的干預(yù)方案有改善臨床妊娠率的傾向，但后期還需擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步驗證。

綜上所述，以夫妻為中心的護(hù)理干預(yù)有助于提升夫妻雙方的生育生活質(zhì)量，對女性的改善效果尤為明顯。但對于心理韌性及希望水平的影響，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步驗證。