蘇 香 廖列輝 方啟浩 曾秋菊 官瑩玉

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510080；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120）

慢性唇炎是唇部的一種慢性、非特異性、炎癥性皮膚病，病程遷延易反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為唇部干燥、皸裂、脫屑，急性期可有滲出、結(jié)痂、充血、水腫，患者自覺瘙癢、灼熱、蟻行感[1-2]。有研究表明該病的發(fā)生與氣候變化、光照射、煙酒刺激、舔唇咬唇、感染等因素相關(guān)[3]。西醫(yī)使用皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、補(bǔ)充微量元素、局部注射激素、激光及心理疏導(dǎo)等方法治療本病[1]，仍易反復(fù)發(fā)作，療效不佳。筆者臨證運(yùn)用仲景原方治療津液輸布失常所致的慢性唇炎，取得較好的療效，現(xiàn)將診治心得介紹如下。

1 慢性唇炎之中醫(yī)認(rèn)識(shí)與治法回顧

慢性唇炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“唇風(fēng)”“繭唇”等范疇，古今醫(yī)家認(rèn)為其病因多為風(fēng)、火、燥、濕，病位在心脾胃，病性有虛有實(shí)。《內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“舌焦唇槁，臘干嗌燥”，歸因于燥；《諸病源候論》云：“脾胃有熱，氣發(fā)于唇，則唇生瘡。而重被風(fēng)邪、寒濕之氣搏于瘡，則微腫濕爛，或冷或熱，乍瘥乍發(fā)，積月累年謂之緊唇”，歸因于脾胃濕熱；《圣濟(jì)總錄》謂：“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也”，歸因于心脾火熱；《外科正宗》言：“陽明胃火上攻，其患下唇發(fā)癢作腫”，歸因于陽明胃火；《醫(yī)宗金鑒》亦云：“唇風(fēng)多在下唇生，陽明胃經(jīng)風(fēng)火攻，初起發(fā)癢色紅腫，久裂流水火燎疼。”現(xiàn)代醫(yī)家多從胃經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、脾胃伏火、瘀血阻滯、腎陰虛火旺分型論治唇炎，治以祛風(fēng)止癢、清熱燥濕、養(yǎng)陰潤燥[4-5]。

2 從津液輸布失常論治慢性唇炎

《素問玄機(jī)原病式》云：“諸澀枯涸，干勁皸揭，皆屬于燥”，慢性唇炎的干燥瘙癢、皸裂脫屑為局部津液不足所致的燥象。趙炳南認(rèn)為，慢性唇炎的干燥瘙癢、皸裂脫屑為氣血津液在皮膚局部的不足，急性期的滲出、結(jié)痂為氣血津液在局部的異常堆積[6]?？梢?，氣血津液在皮膚局部的不足并非都由整體之燥引起，津液輸布失常亦可致局部不足?！帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”（《素問·經(jīng)脈別論》），津液正常輸布是由各臟腑協(xié)作完成。陰主靜，水在氣的作用下方可正常運(yùn)化；胃為水谷之海，水谷經(jīng)胃的腐熟后需經(jīng)脾的運(yùn)化作用方可輸送至全身；三焦為“決瀆之官”，職司河川溝渠疏通和水液運(yùn)行，為一身氣機(jī)之主，正如《中藏經(jīng)》所云：“三焦通則內(nèi)外左右上下皆通。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱蓄藏津液，得腎氣化而內(nèi)布水精，潤養(yǎng)周身，生成汗液與小便?！八牟?，五經(jīng)并行”依賴于各臟腑協(xié)作。三焦氣化不利、陽虛水停、陰虛水熱互結(jié)等均可致津液不能上承濡養(yǎng)脾之外華—口唇，致口渴、口唇干燥、皸裂脫屑等局部津液不足之象。筆者在臨床上通過化氣行水、溫陽利水、育陰利水等治法治療津液輸布失常引起的慢性唇炎，使津液上承、口唇得潤、皮損恢復(fù)，具體介紹如下。

2.1 化氣行水法對(duì)三焦氣化不利、津停不布型慢性唇炎治以化氣行水，方選五苓散加減。此型可伴小便不利、煩渴欲飲、飲后欲吐或頭痛微熱、頭目眩暈、吐涎沫、短氣而咳、臍下動(dòng)悸、水腫，舌苔白滑，脈緩或浮等。三焦不利，氣不化津，水停不布，則口唇失于濡潤，出現(xiàn)干燥脫屑等癥。王琦認(rèn)為五苓散證的病機(jī)核心是三焦氣化不利，水停失布，病位在三焦而不僅是膀胱，病性有水飲停蓄某處與水津不布全身兩途[7]，正如《傷寒論》第156條所言：“痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之?！狈街泄鹬ν柣瘹?，恢復(fù)膀胱氣化，兼外感時(shí)發(fā)汗解??；重用澤瀉直達(dá)膀胱利水滲濕，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》云：“但氣濕必自膀胱而出，澤瀉能下達(dá)膀胱，故又為膀胱之藥”；豬苓、茯苓甘淡利水滲濕；茯苓、白術(shù)健脾布津。全方共奏化氣布津，利水滲濕之效。

2.2 溫陽利水法對(duì)陽虛水氣內(nèi)停型慢性唇炎治以溫陽利水，方選真武湯加減。此型主要表現(xiàn)為陽虛與水飲內(nèi)盛，如面?無華、形寒畏冷、倦怠欲寐、四肢沉重、小便不利、下利，舌淡黯、舌體胖大、齒印、苔白厚或白滑潤，脈沉細(xì)?！端貑枴つ嬲{(diào)論》：“腎者水藏，主津液?！蹦I陽虛不能蒸騰膀胱氣化，津不上承，故口唇干燥，正如徐靈胎曰：“蓋因命門火衰，不能蒸腐水谷，水谷之氣，不能熏蒸上潤乎肺，如釜底無薪，鍋蓋干燥，故渴?！北拘团R床還常表現(xiàn)為陽虛證之相反證候，如不惡寒反惡熱、口干舌燥或口鼻如冒火、背熱如灼等貌似火熱癥狀。選方真武湯，以附子為君溫腎助陽，化氣行水；臣以茯苓利水滲濕，使水邪從小便去；白術(shù)健脾燥濕，佐以生姜溫散；白芍利小便以行水氣，《名醫(yī)別錄》謂之“去水氣，利膀胱”。全方共奏溫陽利水之效。

2.3 育陰利水法對(duì)陰虛水熱互結(jié)型慢性唇炎治以育陰利水，方選豬苓湯加減。此型主要表現(xiàn)為口渴、心煩不寐、嘔惡或發(fā)熱、小便不利，舌紅苔白或苔黃，脈數(shù)。乃陽明傷陰，水熱互結(jié)，津失輸布?！秱摗返?23條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”；第319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之?！蹦I主水，水由腎氣氣化，腎氣來自腎精，腎精包含腎陰與腎陽，豬苓湯證乃少陰陰虛熱化，傷及腎陰，腎陰不足可致腎氣不足，以至腎不能主水，水氣內(nèi)停，治以育陰利水。豬苓湯中阿膠育陰潤燥，通過育陰強(qiáng)腎氣恢復(fù)腎主水功能；滑石清熱利濕；豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水。全方共奏育陰潤燥，清熱利水之效。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 三焦氣化不利證

陳某，男，30歲。2019年1月7日初診。

主訴：反復(fù)雙唇腫脹干燥脫屑6個(gè)月余?？滔拢弘p唇腫脹干燥脫屑，口渴多飲，飲不解渴，大便干結(jié)。舌質(zhì)淡、舌中后部苔白厚、邊有齒痕，脈滑。舌、唇部表現(xiàn)見圖1-A、圖1-B）。西醫(yī)診斷：脫屑性唇炎；中醫(yī)診斷：唇風(fēng)（三焦氣化不利證）。予五苓散原方。處方：

白術(shù)15 g，澤瀉20 g，豬苓15 g，茯苓15 g，桂枝10 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。囑藥后多飲溫水。

1月15日復(fù)診：患者雙唇腫脹干燥脫屑癥狀明顯好轉(zhuǎn)，口渴緩解，舌苔由白厚轉(zhuǎn)為薄白。見圖1-C、圖1-D。

圖1 患者陳某初診、復(fù)診時(shí)舌象及唇部表現(xiàn)

按語：本案患者除口唇干燥脫屑的主癥外，還伴口渴多飲、飲不解渴之癥，結(jié)合其舌淡邊有齒痕、苔中后部白厚，提示該患者唇炎并非水津不足，病機(jī)乃三焦不利、氣不化津、津停不布，上不能濡潤則有消渴、口唇干燥脫屑，下無津液潤腸而致大便干結(jié)，脈滑亦是水氣飲停之象。故擬五苓散原方以化氣行水布津，囑患者多飲溫水，是藉本方通陽化氣作用，以恢復(fù)三焦膀胱氣化功能，在利水滲濕的同時(shí)，氣化布津至全身。半年唇炎病史服藥1周基本痊愈。

3.2 陽虛水停證

劉某某，女，35歲。2018年5月16日初診。

主訴：反復(fù)雙唇腫脹干燥脫屑1年余?？滔拢捍金つこ奔t腫脹，干燥脫屑，伴少許滲出結(jié)痂，粗糙皺紋伴瘙癢（見圖2-A）。伴口干口苦，胃部脹痛，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅、苔白，脈滑。西醫(yī)診斷：慢性唇炎；中醫(yī)診斷：唇風(fēng)。先后予甘草瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯、腎著湯等。2019年3月13日來診，患者訴唇炎仍易反復(fù)，刻下：唇色基本正常，干燥，少許脫屑，唇周稍粗糙皺紋，無皸裂、瘙癢感（見圖2-B）。伴胃納差，腹中雷鳴，腰涼怕冷，寐可，二便調(diào)。舌淡胖、苔白，脈滑。辨證：陽虛水停。予真武湯原方。處方：

白術(shù)15 g，茯苓20 g，生姜10 g，白芍10 g，熟附子10 g（先煎）。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2019年3月20日復(fù)診：患者諸癥明顯緩解，舌象見圖2-C，唇部皮損基本痊愈（見圖2-D），效不更方，續(xù)服7劑。

圖2 患者劉某某診療各時(shí)期舌象及唇部表現(xiàn)

按語：本案患者多次治療仍反復(fù)發(fā)作，治療后期出現(xiàn)明顯的水飲在腸癥狀，予腎著湯健脾利水，效不佳。結(jié)合其腰冷、舌淡胖、苔白膩、脈滑，辨證為陽虛水氣內(nèi)停證，腎陽虛膀胱氣化失常，津液輸布失常，失于上承濡口唇，故干燥脫屑，陽虛不能溫煦故腰冷，予真武湯原方加強(qiáng)“溫化水飲”之功效，用藥1周后復(fù)診，諸癥改善明顯。腎陽乃一身諸陽之根本，水飲得腎陽溫煦氣化而“水精四布，五經(jīng)并行”，水飲內(nèi)停用五苓散、腎著湯之類效果不佳時(shí)，當(dāng)仔細(xì)辨證有無腎陽虛，如是，應(yīng)加強(qiáng)溫陽化氣利水。

3.3 陰虛水熱互結(jié)證

錢某，女，27歲。2018年12月26日初診。

主訴：反復(fù)雙唇腫脹干燥脫屑4年余。外院予激素治療。西醫(yī)診斷：唇炎；中醫(yī)診斷：唇風(fēng)（陰虛水熱互結(jié)證）。先后予瀉黃散、三仁湯、半夏瀉心湯、麻杏石甘湯、五苓散等內(nèi)服，配合青黛油外用，囑其停用所有藥物及外用產(chǎn)品。2019年4月29日來診，訴用藥后療效不佳?？滔拢弘p唇腫脹干燥脫屑，伴皸裂出血，局部瘙癢，口角緊繃感明顯（圖3-A），口渴，口淡，尿頻，心煩不寐。舌質(zhì)紅、苔白水滑，脈細(xì)數(shù)。辨證：陰虛水熱互結(jié)。予豬苓湯原方。處方：

澤瀉30 g，豬苓20 g，茯苓20 g，滑石15 g，阿膠20 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2019年5月4日復(fù)診：患者已服5劑，唇部干燥、繃緊感明顯減輕，無脫屑、無皸裂出血（圖3-B），口渴、心煩緩解，續(xù)服7劑，鞏固治療。

圖3 患者錢某診療各時(shí)期唇部表現(xiàn)

按：本案患者唇炎起病4年余，服用多方不效，當(dāng)考慮其是否變證、壞證。心煩不寐、口渴、尿頻乃陰虛之象，腎氣來自腎精，腎精包含腎陰與腎陽，腎陰不足致腎氣不足，進(jìn)而影響腎主水之功能，使津液輸布異常，不能濡潤口唇，從而出現(xiàn)唇部腫脹干燥脫屑，伴局部瘙癢、口角緊繃感、口干等癥，陰虛水熱互結(jié)故見舌質(zhì)紅、苔白水滑，脈細(xì)數(shù)，予以豬苓湯育陰利水。方中阿膠滋腎陰，滑石清陽明熱，豬苓、茯苓、澤瀉利水，服用5劑后，諸癥減輕，續(xù)服前方。

4 結(jié)語

臨床上要重視津液上承濡養(yǎng)口唇的重要作用，不可一概而論，認(rèn)為慢性唇炎是心脾胃熱所致，而拘泥于祛風(fēng)止癢、清熱燥濕、養(yǎng)陰潤燥等治法。筆者從津液輸布失常切入論治慢性唇炎，抓住病機(jī)進(jìn)行辨證，病機(jī)不同，治法亦有所側(cè)重，分別采用化氣行水、溫陽利水、育陰利水等法治療三焦氣化不利證、陽虛水氣內(nèi)停證、陰虛水熱互結(jié)證慢性唇炎，遵仲景原方，用藥精簡(jiǎn)，藥少力宏，效果立竿見影，為靈活辨證治療慢性唇炎提供借鑒。