秦彥強 姚海江 孫迎春 程先寬 周潔晨 景 姍 張 強

（1.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院中醫(yī)治療中心，北京100068；2.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京100068）

腦血管疾病是中國第一大致死性疾病，也是全球第二大致死性疾病。我國腦血管疾病的患病率逐年增加，由1993年的0.40%上升至2013年的1.23%[1]。吞咽困難與肺炎是腦血管疾病最高發(fā)的并發(fā)癥[2]，嚴重腦卒中后84%的患者存在吞咽困難，其中53%發(fā)生在口腔期[3]。中醫(yī)康復在吞咽障礙康復領域具有廣泛的應用前景[4]。我們通過不斷總結經驗、挖掘臨床數據，逐漸形成以目的導向性針刺方案為主的針刺策略對腦卒中吞咽障礙患者進行干預。目的導向性針刺方案即深入分析疾病的不同、神經損傷部位的不同、患者個體差異、吞咽障礙表現形式的不同、患者預后與轉歸的不同等，以患者功能障礙康復為目的的一種差異化、個性化的針刺策略。為進一步驗證本方案的療效及合理性，我們設計隨機對照研究，以腦卒中吞咽障礙口腔期康復為關注點，基于目的導向性的聯合針刺策略，同時出于臨床研究的考慮，本課題針對吞咽障礙口腔期存在的共性問題，設計標準化針刺方案，觀察綜合應用頭針、項針和舌部、面部取穴針刺，并給予一定的電針刺激對腦卒中吞咽障礙口腔期的干預效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2016年6月至2020年12月于中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院中醫(yī)治療中心確診的腦卒中吞咽障礙口腔期患者60例，按照接診順序分配隨機數，分為治療組與對照組，每組30例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經中國康復研究中心醫(yī)學倫理委員會審查通過（批件號：2016-028-1）。

1.2 診斷標準腦卒中西醫(yī)診斷標準參照《中國腦血管病防治指南》[5]中腦出血和腦梗死診斷標準。吞咽障礙診斷標準參照大西幸子等在《攝食-吞咽障礙康復實用技術》中提到的“Any Two”吞咽篩查方案：同時符合“失音、構音障礙、咽反射異常、自主咳嗽異常、飲水后咳嗽、飲水后聲音改變”2個及以上癥狀者[6]。中風病中醫(yī)診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[7]。

表1 治療組與對照組患者一般資料比較

1.3 納入標準符合腦卒中西醫(yī)診斷標準、吞咽障礙診斷標準和中風病中醫(yī)診斷標準；年齡25～80歲；存在吞咽障礙，洼田飲水試驗[8]2～5級；符合吞咽障礙分期中的口腔期表現，包括口角流涎、患側面頰存在食物堆積或者食物嵌塞于硬腭、進食過程中舌的攪拌運動減弱或失調致使食物運送至咽部困難或不能等[9]；能理解和執(zhí)行治療人員的簡單指令，認知能力可，簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分≥21分；患者對研究人員的觀察和評價具有良好的依從性；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準腦卒中發(fā)病次數大于1次者；短暫腦缺血發(fā)作、可逆性神經功能缺損者；其他原因導致的吞咽障礙患者；心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者。

1.5 退出和終止標準非病情變化或治療原因而未按研究方案完成治療的病例；病情惡化必須采取緊急處理措施者；研究過程中出現嚴重并發(fā)癥者；在針刺治療過程中因暈厥、疼痛停止治療，未能完成治療過程而無法判定療效或資料不全等影響療效判定者，作為脫落處理；患者無任何原因提出退出研究者。

2 治療方法

2.1 治療組在常規(guī)吞咽障礙基礎康復訓練同時，給予目的導向性針刺方案治療。

頭針：取雙側運動區(qū)、感覺區(qū)針刺，快速斜刺進針，運用小幅度提插手法，得氣后留針30 min。雙側運動區(qū)得氣后使用電針，選擇連續(xù)波，頻率1 Hz，強度以患者能耐受為度，持續(xù)30 min。

項針：取雙側風池、供血、完骨、翳風穴，直刺進針，運用小幅度捻轉手法，得氣后留針30 min。雙側風池、供血穴得氣后使用電針，選擇連續(xù)波，頻率1 Hz，強度以患者能耐受為度，持續(xù)30 min。

舌針：取聚泉、金津、玉液，直刺進針，進針深度約1～1.5 cm，捻轉10 s后出針，不留針。

面部針刺：取偏癱側下關、大迎、地倉、頰車、承漿穴，快速進針，得氣后留針30 min。地倉、頰車穴得氣后使用電針，選擇連續(xù)波，頻率1 Hz，強度以患者能耐受為度，持續(xù)30 min。

2.2 對照組在常規(guī)吞咽障礙基礎康復訓練同時，參照《針灸學》[10]中延髓麻痹治療方案，取穴水溝、廉泉、金津、玉液、咽后壁、風池、翳風，其中水溝、廉泉用瀉法，金津、玉液用三棱針點刺出血，咽后壁用長針點刺，風池、翳風刺向喉結方向平補平瀉。

所有患者取坐位或仰臥位，穴位局部常規(guī)皮膚消毒，針具選用一次性針灸針（0.30 mm×40 mm、0.30 mm×75 mm，東邦）、三棱針（1.6 mm×65 mm，華佗），電針方案采用長城牌KWD-808Ⅰ型電針儀。均每日治療1次，周六周日休息，2周（治療10次）為1個療程，共治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 功能性經口攝食評估（Functional Oral Intake Scale，FOIS）評分治療前后對2組患者進行FOIS評分[11]，根據患者的經口進食情況間接判定患者的吞咽功能。評分標準：1分，不能經口進食；2分，依賴管飼進食，最小量地嘗試進食食物或液體；3分，依賴管飼進食，經口進食單一質地的食物或液體；4分，安全經口進食單一質地的食物；5分，完全經口進食多種質地的食物，但需要特殊的準備或代償；6分，完全經口進食不需要特殊準備，但有特殊的食物限制；7分，完全經口進食沒有限制。

3.1.2 口腔期吞咽功能評分治療前后采用電視透視吞咽功能檢查（VFSS）中口腔期評定標準[12]對2組患者進行評分。評分標準：1分，一次吞咽就可完成把食物送入咽喉；2 分，不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽動作后，有部分食物殘留在口腔內；3分，不能形成食塊流入咽喉，只能把食物形成散群狀流入咽喉；4分，不能把口腔內的食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅由重力作用送入咽喉。

3.1.3 口腔功能評分治療前后對2組患者的口腔功能進行評分[13-14]。評分標準：（1）雙唇。緊閉2分，閉合力量不足1分，張開0分。（2）兩側頰肌。對稱2分，輕微不對稱1分，不對稱0分。（3）流涎。無2分，少許或偶爾1分，時常0 分。（4）舌力量。適中2分，不足1分，無力0分。（5）舌靈活度。佳2分，不足1分，差0分。（6）咀嚼。佳2分，不足1分，無法咀嚼0分。（7）口腔準備能力。佳2分，不足1分，差0分。（8）吞后口內殘余。無2分，少許1分，多量0分。

3.1.4 標準吞咽功能（standar-dined swallowing assessment，SSA）評分治療前后對2組患者進行SSA評估[15]。評估分為初步評估、飲5 mL水重復3次評估、飲60 mL水重復3次評估3個步驟，得分越高，說明患者吞咽功能障礙越嚴重。

3.1.5 安全性指標包括患者生命體征檢測、精神狀態(tài)、誤吸發(fā)生率、繼發(fā)性肺炎發(fā)生情況等。每次治療前后各觀測1次，持續(xù)觀測3 d，如無異常反應則每周觀測1次。同時觀察治療過程中是否出現不良反應，如斷針、滯針、暈針、出血等現象，如有發(fā)生，及時加以處置并記錄。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計數資料采用卡方檢驗，計量資料以（±s）表示，組間、組內比較采用 t 檢驗。顯著性水平α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果2組患者治療前FOIS評分、口腔期吞咽功能評分、口腔功能評分和SSA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后上述評分組內及組間比較見表2。

3.4 安全性評估2組患者治療期間生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，無不良事件發(fā)生，無脫落病例，患者依從性較好。

4 討論

一般認為卒中后吞咽障礙主要與迷走神經、三叉神經、舌咽神經以及孤束核和疑核等與吞咽功能相關的神經及核團損傷有關[16]，可歸屬于中醫(yī)學“噎膈”“喉痹”“喑痱”等范疇[4]。臨床常用水溝通關導氣；廉泉、金津、玉液、咽后壁疏導氣血、疏通舌竅；風池、翳風祛風痰、通腦絡、利舌咽[10]。但是針對口腔期吞咽障礙患者，尤其存在口、面、下頜功能失調，伴有流涎、口腔準備差、吞咽后口內殘余大量食物等情況時，常規(guī)治療往往療效欠佳。為此我們經過大量臨床實踐，并且深入分析吞咽障礙患者的生理、病理、神經反射、感覺、運動控制及吞咽代償等因素，考察吞咽各期主要功能障礙的不同，采用分期施治策略，并借鑒精準醫(yī)學的思路，提出使用目的導向性針刺方案應用于卒中后吞咽障礙口腔期。目的導向性針刺方案在宏觀考慮患者整體功能與深入分析吞咽過程同時，兼顧疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸、康復規(guī)律，實事求是，有是癥，用是法，可以說是一般療法的深入或拓展。

針對吞咽障礙口腔期患者，我們采用頭針聯合項針、舌部及面部取穴針刺的目的導向性針刺方案。有研究表明，頭針雙側運動區(qū)、感覺區(qū)可以直接或間接興奮雙側頂顳前后斜線的下2/5，相當于大腦皮層之口、舌、咽運動感覺投射區(qū)，增強了皮層對口腔、舌、咽部的運動支配，增加了口腔、舌、咽對刺激的敏感性[17]。李莎等[13]報道，連續(xù)4周的電針治療，不僅加強了皮層功能區(qū)之間的協調和代償作用，恢復尚未完全失去的功能，并且使處于功能低下及抑制狀態(tài)下的神經纖維發(fā)生再生或重塑。項針治療可以改善吞咽障礙病人腦部的微循環(huán)，使受傷的神經功能逐步恢復[18]。舌針對促進腦部側支循環(huán)建立，調節(jié)皮層-丘腦-皮層的中樞神經系統(tǒng)平衡，激活受損的舌神經和迷走神經以促進肌肉靈活性與協調性有重要作用[19]。而面部針刺在恢復面癱的同時，可以有效改善卒中患者口面失用情況，對于改善流涎及夾飯等情況具有較好的療效。

本研究結果表明，治療組與對照組兩種針刺方案均可以改善卒中后吞咽障礙口腔期患者功能性經口攝食情況、口腔期吞咽功能評分及口腔功能評分，而治療組改善程度優(yōu)于對照組。并且，隨著口腔期功能的改善，患者的完整吞咽活動同樣會得到很大改善，最后我們應用SSA評分評估患者吞咽功能，結果發(fā)現目的導向性針刺方案同樣優(yōu)于傳統(tǒng)針刺方案。

表2 治療組與對照組患者FOIS、口腔期吞咽功能、口腔功能及SSA評分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對照組患者FOIS、口腔期吞咽功能、口腔功能及SSA評分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，##P＜0.01。

組別 例數FOIS評分 口腔期吞咽功能評分 口腔功能評分 SSA評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 1.87±0.90 4.17±0.99**## 3.13±0.82 1.67±0.66**## 4.00±2.83 10.00±2.97**## 21.70±2.84 17.10±2.20**##對照組 30 1.90±0.89 2.90±1.18** 3.07±0.69 2.57±1.01* 3.67±2.68 6.17±3.10** 21.20±3.08 19.73±3.61

綜上，我們認為對于腦卒中吞咽障礙口腔期患者，采用頭針聯合項針、舌部及面部取穴針刺的目的導向性針刺方案，可以較好地改善吞咽口腔期功能，對患者整體吞咽活動有良好療效，且患者依從性較好，值得重點推薦。但是，臨床中我們也發(fā)現，有些患者存在比較嚴重的顏面部感覺障礙、失用等個性化差異，基于目的導向性針刺策略，我們考慮調整針刺方案，增加更有針對性的針刺治療。本研究患者主要集中在發(fā)病后1～2個月，并且研究周期為4周，不排除部分患者出現自發(fā)性恢復的可能，導致數據處理上出現一定偏倚，這是本研究的不足，下一步計劃開展多中心、隨機、雙盲對照研究，并延長觀察期，以便觀察患者吞咽功能的最終恢復情況。因此本研究結論僅能代表本次研究結果，僅供醫(yī)院及科室制定相關診療方案參考。