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      超聲監(jiān)測(cè)移植腎功能及鑒別腎功能異常組織學(xué)類(lèi)型

      2021-05-11 09:27:24王天馳
      關(guān)鍵詞:敏感度肌酐腎功能

      王天馳,唐 纓,王 眾,劉 菁

      (天津市第一中心醫(yī)院超聲科,天津 300192)

      腎移植是治療終末期腎病最有效的方法之一,但術(shù)后可出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)(acute rejection, AR)等并發(fā)癥,導(dǎo)致10%~50%腎功能異常甚至失功[1]。腎穿刺活檢是確診術(shù)后并發(fā)癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2],但因有創(chuàng)、取樣不全面等問(wèn)題使其應(yīng)用受限。本研究觀察腎移植術(shù)后移植腎功能異常及發(fā)生急性排斥反應(yīng)移植腎的超聲特征及超聲監(jiān)測(cè)移植腎功能、鑒別腎功能異常組織學(xué)類(lèi)型的價(jià)值。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 回顧性分析2012年8月—2019年6月554例因肌酐異常而于天津市第一中心醫(yī)院接受移植腎穿刺活檢患者,排除343例病理診斷不明確或超聲資料不完整者,以211例為肌酐異常組(A組),男127例,女84例,年齡14~68歲,平均(43.3±14.8)歲。另以同期80例術(shù)后肌酐恢復(fù)正?;颊邽閷?duì)照組(B組),男52例,女28例,年齡18~65歲,平均(41.8±10.7)歲。依照腎穿刺病理結(jié)果將A組分為急性排斥亞組(A1組)及其他病變亞組(A2組);A1組男41例,女31例,年齡16~68歲,平均(44.8±13.5)歲;A2組男26例,女17例,年齡14~66歲,平均(41.3±15.8)歲。

      1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9、Siemens Acuson

      S2000等彩色超聲診斷儀,凸陣探頭C5-1,頻率3.5~5.0 MHz。囑患者仰臥,暴露腹部,將探頭置于髂窩顯示移植腎,以二維超聲測(cè)量其長(zhǎng)徑(L)、寬徑(W)及厚度(T),計(jì)算移植腎體積:V=0.52×L×W×T(cm3)和移植腎體積改變率:V-rate=(V2—V1)/V1×100%[3],其中V2為穿刺活檢前移植腎體積,V1為移植術(shù)后早期(7~10天)移植腎體積。在彩色多普勒條件下,調(diào)節(jié)量程至移植腎血流顯示最豐富且無(wú)外溢,測(cè)量葉間動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)、葉間動(dòng)脈舒張末期血流速度(end-diastolic velocity, EDV)、動(dòng)脈阻力指數(shù)(resistance index, RI)及動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index, PI)。于能量多普勒條件下調(diào)節(jié)量程至顯示移植腎能量信號(hào)最豐富且吻合口血管全部充盈、無(wú)外溢。將能量圖分為5級(jí)(圖1):0級(jí),腎皮質(zhì)未見(jiàn)能量信號(hào),主干見(jiàn)細(xì)窄能量信號(hào)或完全無(wú)能量信號(hào)分布;Ⅰ級(jí),能量信號(hào)顯示不足移植腎面積50%,腎皮質(zhì)未見(jiàn)能量信號(hào),主干見(jiàn)斷續(xù)粗大或連續(xù)細(xì)窄的能量信號(hào);Ⅱ級(jí),能量信號(hào)充盈大部分移植腎,腎皮質(zhì)未見(jiàn)能量信號(hào),主干見(jiàn)連續(xù)粗大的能量分布;Ⅲ級(jí),能量信號(hào)基本充盈整個(gè)移植腎,腎皮質(zhì)血管呈斷續(xù)“細(xì)絨線狀”,主干見(jiàn)粗大連續(xù)的能量信號(hào);Ⅳ級(jí),能量信號(hào)充盈整個(gè)移植腎,腎皮質(zhì)血流呈“絨線狀”,主干見(jiàn)粗大連續(xù)的能量信號(hào)。

      圖1 移植腎能量圖分級(jí) A.0級(jí); B.Ⅰ級(jí); C.Ⅱ級(jí); D.Ⅲ級(jí); E.Ⅳ級(jí)

      表1 腎移植術(shù)后肌酐異常患者與腎功能正?;颊咝g(shù)后早期及穿刺前腎體積及相關(guān)超聲參數(shù)

      1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布者,采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。對(duì)等級(jí)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),移植術(shù)后早期與穿刺前腎體積比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線的曲線下面積(area under the curve, AUC)分析各參數(shù)診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 超聲特征

      2.1.1 二維超聲 A組穿刺前移植腎體積較術(shù)后早期顯著增大(t=-3.583,P=0.022),B組無(wú)顯著變化(t=1.422,P=0.171),見(jiàn)表1。2組移植腎V-rate差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)。V-rate診斷術(shù)后肌酐功能異常的AUC為0.576,敏感度33.20%,特異度87.50%,截?cái)嘀禐?7.11%。

      2.1.2 彩色多普勒超聲 2組彩色多普勒參數(shù)比較見(jiàn)表1,組間PSV、EDV、RI、PI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。以RI=0.83[4-5]為截?cái)嘀担?組RI分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2;RI診斷術(shù)后肌酐異常的AUC為0.542,敏感度22.30%,特異度87.50%。

      表2 腎移植術(shù)后肌酐異?;颊吲c腎功能正常患者RI分布[例(%)]

      2.1.3 能量多普勒超聲 2組能量圖分級(jí)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。根據(jù)能量圖分級(jí)診斷移植腎功能異常的AUC為0.810,敏感度90.50%,特異度57.50%。

      2.1.4 聯(lián)合診斷 將V-rate<17.11%定義為1分,

      表3 腎移植術(shù)后肌酐異?;颊吲c腎功能正常患者能量圖分級(jí)分布[例(%)]

      V-rate≥17.11%定義為2分;RI≤0.83定義為1分,RI>0.83定義為2分;能量圖分級(jí)從0~Ⅳ級(jí)分別賦值為5~1分;以上述3個(gè)參數(shù)聯(lián)合診斷移植腎功能異常的AUC為0.843,敏感度90.50%,特異度57.50%。見(jiàn)圖2。

      圖2 V-rate、RI、能量圖分級(jí)及聯(lián)合診斷移植腎功能異常的ROC曲線

      2.2 A1組與A2組超聲特征

      2.2.1 二維超聲 A1組穿刺前移植腎體積較術(shù)后早期顯著增大(t=-5.575,P=0.010),A2組無(wú)顯著變化(t=-0.921,P=0.257),見(jiàn)表4。V-rate診斷AR的AUC為0.562,敏感度35.40%,特異度85.00%,截?cái)嘀禐?6.28%。

      2.2.2 彩色多普勒超聲 2亞組PSV、EDV、RI、PI間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見(jiàn)表4;RI分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。RI診斷AR的AUC為0.522,敏感度92.30%,特異度20.00%。

      表4 移植術(shù)后AR及其他病變致移植腎功能異?;颊咝g(shù)后早期和穿刺前腎體積及超聲參數(shù)

      表5 移植術(shù)后AR及其他病變致移植腎功能異?;颊逺I分布[例(%)]

      2.2.3 能量多普勒超聲 2亞組移植腎能量圖分級(jí)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表6,能量圖分級(jí)診斷AR的AUC為0.551,敏感度60.00%,特異度50.00%。

      表6 移植術(shù)后AR及其他病變致移植腎功能異?;颊吣芰繄D分級(jí)分布[例(%)]

      2.2.4 聯(lián)合診斷 將V-rate<26.28%定義為1分,V-rate≥26.28%為2分;RI≤0.83定義為1分,RI>0.83定義為2分;能量圖從0~Ⅳ級(jí)分別賦值為5~1分;三者聯(lián)合診斷AR的AUC為0.647,敏感度69.20%,特異度55.00%,見(jiàn)圖3。

      圖3 V-rate、RI、能量圖分級(jí)及聯(lián)合診斷移植腎AR的ROC曲線

      3 討論

      腎移植是治療終末期腎病的最主要方法,但術(shù)后免疫因素和非免疫因素均可造成移植腎功能異常[4],病理分型復(fù)雜,常見(jiàn)AR、急性腎小管壞死及腎小球病變等。作為一種無(wú)創(chuàng)檢查方法,超聲在移植腎功能監(jiān)測(cè)中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

      本研究A組穿刺前移植腎體積較術(shù)后早期顯著增大,B組體積無(wú)顯著變化,表明肌酐升高時(shí)移植腎發(fā)生體積改變,原因在于肌酐升高時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)功能已經(jīng)下降,為維持腎小球?yàn)V過(guò)率,腎小球和近端小管代償性增大,系膜基質(zhì)持續(xù)增寬,生長(zhǎng)因子啟動(dòng)細(xì)胞增殖程序,伴隨系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增生,致使移植腎體積增大[5-8]。RI可用于評(píng)價(jià)移植腎功能價(jià)值[9-12]。本研究中31例RI>0.83,其中A組29例,RI的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)93.55%(29/31),即高RI可預(yù)測(cè)移植腎功能異常。能量圖反映移植腎血管中紅細(xì)胞密度及散射強(qiáng)度,不受血流方向影響,檢測(cè)低速血流效果佳[13],并可反觀察移植腎整體血流灌注情況。本研究將移植腎能量圖分為5級(jí),A組多分布于0~Ⅱ級(jí),提示功能異常移植腎的血流灌注水平較低[14];所用V-rate、RI、能量圖均為超聲檢查移植腎的基本參數(shù),三者聯(lián)合診斷移植腎功能異常的AUC達(dá)0.843。

      AR是造成腎功異常的常見(jiàn)原因,超聲鑒別AR一直是研究重點(diǎn)[15-16]。本研究聯(lián)合應(yīng)用V-rate、RI、能量圖診斷鑒別A1組和A2組,發(fā)現(xiàn)2亞組V-rate差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因可能是雖然A1組二維超聲表現(xiàn)為體移植腎積增大[7,17],但A2組包含多種病理類(lèi)型,形態(tài)學(xué)改變各異[3],其中部分病理類(lèi)型亦可造成移植腎體積增大而影響了診斷效能,有待進(jìn)一步觀察;2亞組均表現(xiàn)高RI,原因在于受測(cè)小血管管腔血流灌注不足,血管受壓、血管內(nèi)膜增厚或管壁纖維化均可致管腔血流灌注不足[18],而超聲并不能顯示管腔血流灌注不足的機(jī)制,導(dǎo)致診斷效能不高;能量圖分級(jí)分布與RI情況相同,2亞組均主要分布在0~Ⅱ級(jí),表現(xiàn)為血流灌注量較低,聯(lián)合3種參數(shù)的AUC為0.647,仍高于單獨(dú)應(yīng)用。

      綜上,超聲對(duì)于監(jiān)測(cè)移植腎功能及鑒別功能異常移植腎組織學(xué)類(lèi)型具有一定價(jià)值;聯(lián)合應(yīng)用各超聲參數(shù)可提高診斷效能。

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