急性ST段抬高型心肌梗死冠脈介入患者再灌注延遲及影響因素

魏欣

(潢川縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 信陽(yáng) 465150)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)屬于急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的一種，約占ACS的30%，臨床癥狀表現(xiàn)為典型的缺血性胸痛，持續(xù)時(shí)間超過(guò)20 min，同時(shí)心電圖具有ST段抬高表現(xiàn)，患者病死率、心力衰竭發(fā)生率較高[1]。目前，經(jīng)皮冠脈介入療法(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療STEMI的主要方法，通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄或閉塞的冠脈管腔，從而改善血液循環(huán)，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注[2]，冠脈管腔再灌注時(shí)間越短，STEMI患者病死率越低。據(jù)歐洲心臟病醫(yī)學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)指南顯示，首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張(first medical contact to balloon，F(xiàn)MC-B)時(shí)間<90 min可明顯降低STEMI患者的病死率[3]。因此，盡可能縮短患者FMC-B時(shí)間、避免再灌注延遲對(duì)挽救患者生命有著積極意義。本研究分析STEMI患者再灌注延遲狀況及其影響因素，為臨床上STEMI有效治療和再灌注延遲的預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年5月至2020年5月潢川縣人民醫(yī)院收治的140例STEMI患者，其中男66例，女74例；年齡48～67歲，平均(57.50±3.14)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg·m-2，平均(22.12±1.25)kg·m-2。本研究方案經(jīng)潢川縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②無(wú)心肌病或心臟瓣膜??；③心電圖顯示相鄰2個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1 mV。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心肌梗死病史；②合并肝腎功能不全或貧血；③有嚴(yán)重出血傾向。

1.3 研究方法采用自制一般資料調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)患者一般資料，包括性別(男、女)、年齡(≥60歲、<60歲)、來(lái)院方式[120現(xiàn)場(chǎng)接送、非120現(xiàn)場(chǎng)接送(120轉(zhuǎn)院、自行來(lái)院)]、居住地(鄉(xiāng)村、城鎮(zhèn))、高血壓(有、無(wú)，參考《中國(guó)血壓測(cè)量指南》[5])、糖尿病(有、無(wú))、吸煙史[在吸、未吸/已戒(戒煙周期超過(guò)1 a)]。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]。根據(jù)STEMI患者是否存在再灌注延遲情況進(jìn)行分組，發(fā)生再灌注延遲者納入延遲組，未發(fā)生再灌注延遲者納入未延遲組。再灌注延遲的定義參考ESC指南標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)MC-B<90 min為未延遲，F(xiàn)MC-B≥90 min為再灌注延遲[3]。

2 結(jié)果

2.1 STEMI患者PCI再灌注延遲情況140例STEMI患者中PCI再灌注延遲者98例，占70.00%，平均FMC-B時(shí)間為(118.20±12.74)min；未發(fā)生再灌注延遲者42例，占30.00%，平均FMC-B時(shí)間為(82.43±7.08)min。延遲組與未延遲組FMC-B時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.078，P<0.001)。

2.2 單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，延遲組與未延遲組高血壓、糖尿病、有吸煙史患者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者年齡、性別、來(lái)院方式和居住地比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 STEMI患者PCI再灌注延遲的單因素分析[n(%)]

2.3 STEMI患者PCI再灌注延遲的影響因素將表1中比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入自變量并賦值，將STEMI患者PCI再灌注時(shí)間作為因變量(1=延遲，0=未延遲)，logistic回歸分析表明，年齡≥60歲、女性、非120現(xiàn)場(chǎng)接送、居住地為鄉(xiāng)村是導(dǎo)致STEMI患者PCI再灌注延遲的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 STEMI患者PCI再灌注延遲的多因素分析

3 討論

STEMI病理基礎(chǔ)主要是在冠脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性閉塞性血栓，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血，引起心肌壞死，心臟功能受損[7]。PCI是治療STEMI的有效方式，經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈將導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，并將相應(yīng)大小的球囊導(dǎo)引線送至狹窄段，采取適當(dāng)?shù)膲毫M(jìn)行擴(kuò)張，以實(shí)現(xiàn)心肌動(dòng)脈的再灌注，而再灌注延遲是影響患者預(yù)后的重要因素[8]。

本研究結(jié)果顯示，STEMI患者PCI再灌注延遲者占70.00%，發(fā)生率較高。多因素logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、女性、非120現(xiàn)場(chǎng)接送、居住鄉(xiāng)村是導(dǎo)致STEMI患者PCI再灌注延遲的危險(xiǎn)因素。相對(duì)于年輕患者，老年患者對(duì)于自身早期癥狀缺乏敏感性，此外老年患者體質(zhì)較差，術(shù)前準(zhǔn)備工作較多，導(dǎo)致FMC-B時(shí)間延長(zhǎng)，改善此類情況依賴于急診流程的優(yōu)化[9]。有研究顯示，女性STEMI患者院前延遲時(shí)間明顯長(zhǎng)于男性，且隨著年齡增長(zhǎng)差異更為明顯[10]。女性發(fā)生STEMI時(shí)臨床表現(xiàn)及對(duì)疾病的反應(yīng)模式與男性差別較大，如STEMI的先兆癥狀不典型，患者易將病因歸咎于非心臟原因，導(dǎo)致就診不及時(shí)。臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于女性冠心病患者的疾病宣教，提升女性患者及其家屬對(duì)于疾病的認(rèn)知水平，縮短再灌注時(shí)間。120轉(zhuǎn)院患者臨床資料不在院內(nèi)，在醫(yī)院交接過(guò)程中可能存在遺漏，進(jìn)而導(dǎo)致患者到院后無(wú)法及時(shí)掌握患者病情，需重新進(jìn)行檢查，延誤治療時(shí)間。自行來(lái)院患者多是利用公共交通或家屬駕車等方式，可能遇到交通擁堵等情況，故來(lái)院時(shí)間較長(zhǎng)，且來(lái)院過(guò)程中無(wú)專業(yè)醫(yī)療人員隨車救治，延誤再灌注時(shí)機(jī)[11]。針對(duì)上述情況，應(yīng)加強(qiáng)居民利用120急救車的意識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)轉(zhuǎn)院平臺(tái)建設(shè)，在轉(zhuǎn)院前提前做好溝通及與患者的資料交接，以縮短再灌注延遲時(shí)間。目前較好的醫(yī)療資源大多集中在城鎮(zhèn)，鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)缺乏，發(fā)病時(shí)需通過(guò)救護(hù)車將患者送至城鎮(zhèn)醫(yī)院，路途較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者心肌動(dòng)脈再灌注時(shí)間延長(zhǎng)[12]。對(duì)于居住于鄉(xiāng)村的STEMI患者，需要地區(qū)建立覆蓋完全的急救體系，同時(shí)加強(qiáng)基層醫(yī)院的急救能力。

綜上所述，年齡≥60歲、女性、非120現(xiàn)場(chǎng)接送、居住地為鄉(xiāng)村均可能增加STEMI患者心血管再灌注延遲風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素積極改進(jìn)急救體系和流程，盡可能縮短FMC-B時(shí)間，降低再灌注延遲風(fēng)險(xiǎn)。