霍靜 姜海軍 李偉 王璐 王國玉 馮玉梅

067000 承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院老年病科(霍靜、李偉、王璐、王國玉、馮玉梅)，血管外科(姜海軍)

高血壓是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病，易合并多種并發(fā)癥，其中下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是高血壓大血管并發(fā)癥的常見類型之一，近年來其發(fā)病率逐漸增加，已成為顯著影響患者生活質量甚至危及生命的疾病[1]。由于早期下肢動脈硬化缺乏特征性的癥狀和體征，患者往往出現(xiàn)下肢功能障礙時才來進一步就診，嚴重影響患者預后。因此，早期預測、及時干預周圍血管動脈硬化的形成具有非常重要的意義。目前許多研究表明，高敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、β2-微球蛋白(beta 2-microglobulin，β2-MG)和尿酸(uric acid，UA)與高血壓的發(fā)生發(fā)展密切相關[2-4]。而在老年原發(fā)性高血壓患者中，上述指標水平變化是否與下肢動脈硬化的形成有關尚不明確。因此，本研究通過分析比較老年高血壓合并下肢ASO患者與單純高血壓、健康體檢者之間的血清hs-CRP、 Hcy、β2-MG和UA水平的差異，探討上述指標在老年高血壓合并下肢ASO中的風險評估價值，為臨床早期發(fā)現(xiàn)及預防提供參考依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象

橫斷面研究。選取2017年1月至2019年5月承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院老年病科和血管外科收治的老年原發(fā)性高血壓患者150例作為單純高血壓組，老年原發(fā)性高血壓合并下肢ASO患者150例作為高血壓合并ASO組，另外選取同期健康體檢者100名作為對照組。同時，根據踝臂指數(shù)(ankle brachial index，ABI)將高血壓合并ASO組分為輕度組(ABI：0.70～0.89)、中度組(ABI：0.40～0.69)和重度組(ABI<0.40)[5]。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(2017-032)。

納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)原發(fā)性高血壓診斷標準依據2010版《中國高血壓防治指南》[6]，且所有患者均為首次發(fā)現(xiàn)高血壓；(3)下肢ASO診斷標準依據2015年版《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[5]；(4)研究對象知情同意并自愿配合研究。

排除標準：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)嚴重心肝腎功能不全；(3)惡性腫瘤；(4)甲狀腺功能障礙疾?。?5)自身免疫性疾?。?6)近期服用葉酸、B族維生素；(7)合并感染、外傷；(8)嚴重精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 記錄所有入選者的性別、年齡、身高、體重、既往病史、有無吸煙史。

1.2.2 血生化指標檢測 所有入選者于清晨空腹狀態(tài)下采集肘靜脈血約5 ml，2 h內應用離心機3 000 r/min離心15 min取血清，采用全自動生化分析儀對血清三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、hs-CRP、 Hcy、β2-MG和UA水平進行測定；糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)采用親和層析微柱法測定。

1.2.3 ABI檢測 所有入選者ABI采用索諾聲(Sonosite)Edge檢測，于仰臥位測雙上臂收縮壓，取最高值為肱動脈壓，測雙脛后動脈與足背動脈收縮壓，取最高值為踝動脈壓，計算兩側踝動脈與肱動脈血壓之比，取兩側低值即為該患者ABI。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 3組患者基線資料比較

3組研究對象的性別、年齡、體質指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史和HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。高血壓合并ASO組和單純高血壓組的血清TG、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；高血壓合并ASO組的血清LDL-C、hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平均高于單純高血壓組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，見表1。

表1 3組研究對象的基線資料比較

表2 高血壓合并不同嚴重程度ASO組間血清hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平比較

2.2 高血壓合并不同嚴重程度ASO組間血清hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平的比較

根據ABI結果，150例老年高血壓合并下肢ASO患者分為輕度組63例、中度組55例和重度組32例。隨著ASO病情嚴重程度增加，血清hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平逐漸升高，除UA水平在輕度和中度組間差異無統(tǒng)計學意義外，其他各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，見表2。

2.3 血清hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平與ABI的相關性分析

Pearson相關分析顯示，血清hs-CRP(r=-0.359，P<0.05)、Hcy(r=-0.583，P<0.05)、β2-MG(r=-0.491，P<0.05)和UA水平(r=-0.422，P<0.05)與ABI均負相關，提示上述血清指標水平越高，ABI越低，下肢動脈血管硬化越嚴重。

2.4 高血壓合并下肢ASO的二元logistic回歸分析

以單純高血壓組為對照組，高血壓患者是否合并ASO為因變量，調整患者年齡、性別、BMI、吸煙史、HbA1c、TG、TC、LDL-C和HDL-C，使用二元logistic回歸分析觀察hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平與ASO的關系，結果顯示，hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平是ASO發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素(均為P<0.05)，見表3。

表3 二元logistic回歸分析結果

3 討論

下肢ASO是高血壓大血管并發(fā)癥的常見類型，主要表現(xiàn)為下肢供血障礙、靜息痛、間歇性跛行等，嚴重者可造成下肢殘疾或截肢，甚至感染死亡[1]。因此，早期從高血壓患者中篩查出ASO患者具有重要的衛(wèi)生預防意義。作為危險預測因子的生物學標記物被認為較影像學檢查更具有臨床篩選價值，目前許多研究表明，血清hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平與高血壓的發(fā)生發(fā)展密切相關，而與ASO的形成是否有關尚不明確。本研究以單純高血壓患者、高血壓合并下肢ASO患者、健康體檢者3類人群為研究對象，檢測比較各組血清hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平差異，結果顯示，上述指標水平的升高與老年原發(fā)性高血壓合并下肢ASO的發(fā)生相關，是預測老年高血壓患者發(fā)生外周血管病變風險較敏感的指標。

hs-CRP是臨床常用的炎癥反應標記物，主要由白細胞介素6誘導肝臟合成，可促進炎癥介質的釋放引起血管的炎癥反應，以及與損傷的組織結合引起細胞內皮功能紊亂，從而促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[7]。β2-MG是機體內源性低分子球蛋白，可自由通過腎小球濾過，具有良好的穩(wěn)定性，高血壓病程延長會造成動脈粥樣硬化的加重，從而影響腎小球濾過率，引起β2-MG代謝異常，因此有研究報道稱β2-MG可作為反映患者動脈粥樣硬化程度的重要指標之一[8-9]。Hcy是甲硫氨酸代謝過程中的重要中間產物，可通過損傷動脈血管內皮再生，氧化應激、促進鈣離子聚集、影響血脂、血糖代謝等多種機制損害血管結構和功能，與動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關[10-11]。UA是嘌呤代謝的產物，可通過誘導炎癥反應、促進氧自由基生成、促進血小板粘附和聚集等促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，單純高血壓組和高血壓合并ASO組的hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平均較對照組顯著升高，提示以上指標升高是引起血壓升高的危險因素；同時，高血壓合并ASO組的hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平又顯著高于單純高血壓組，表明以上指標升高也是高血壓患者發(fā)生ASO的危險因素。以高血壓患者是否合并ASO為因變量的二元logistic回歸分析顯示，hs-CRP、Hcy、β2-MG、UA與ASO發(fā)生的風險顯著相關，再次證實了以上指標是ASO發(fā)生發(fā)展的危險因素，臨床早期測定這些指標水平對預測高血壓合并ASO具有重要價值。

ABI是一種簡便、無創(chuàng)性的反映外周動脈血管狹窄與閉塞情況的檢查，眾多研究顯示，ABI數(shù)值越低，動脈硬化程度越重，兩者負相關，因此ABI已成為反映外周動脈結構和功能有效指標，且具有較高的靈敏度和特異性[13-14]。本研究根據ABI結果將高血壓合并ASO組患者分為輕、中和重度組，研究顯示，隨著ASO病情嚴重程度的增加，血清hs-CRP、 Hcy、β2-MG和UA水平逐漸升高(P<0.05)，相關性分析亦顯示，血清hs-CRP、Hcy、β2-MG和UA水平與ABI均負相關，表明以上指標對評估高血壓合并ASO患者病情嚴重程度有預測價值。

綜上所述，血清hs-CRP、 Hcy、β2-MG和UA水平是預測老年原發(fā)性高血壓患者發(fā)生外周血管病變危險的敏感指標，可為臨床診治、評估和預測老年原發(fā)性高血壓合并ASO提供較好的指導。但本研究樣本量較少，屬于單中心研究，具有一定局限性，在今后仍需要多中心大樣本量的研究驗證。

利益沖突：無