張萍 趙振剛 楊雪梅 楊露 丁杰

610000 成都，四川大學華西醫(yī)院心血管疾病綜合病房/四川大學華西護理學院(張萍、楊雪梅、楊露、丁杰)； 610000 成都，四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科(趙振剛)

對行手術治療的心臟病患者，較之于臥床靜養(yǎng)，予以科學、規(guī)律的康復訓練，能提高患者心肌收縮能力，增加肌肉力量，不僅對術后心臟恢復更為有益，也能降低術后并發(fā)癥發(fā)生的風險[1]。但對于心臟手術后康復運動的強度與方法，臨床目前尚無統(tǒng)一標準。以往研究認為，長期規(guī)律的中、低強度有氧運動可改善冠心病患者預后[2]。然而也有研究提出，高強度間歇運動更能提高有氧適應能力，對改善患者心功能、運動耐力和生存質(zhì)量的效果更佳[3]。因此，本研究根據(jù)目前可獲得的相關文獻，系統(tǒng)評估比較中等強度持續(xù)訓練與高強度間歇訓練對改善心臟術后人群心肺功能的效果。

1 對象和方法

1.1 文獻檢索

本研究主要納入公開發(fā)表且語種僅限于中文與英文的研究。應用計算機檢索Pubmed、Cochrane、Embase、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(Wanfang Data)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普等數(shù)據(jù)庫。檢索時間設置為：2010—2020年。中文以“中等強度持續(xù)訓練、高強度間歇訓練、冠心病、心絞痛、心肌梗死、心臟手術、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、心肺功能、氧耗峰值”等為關鍵詞；英文以“moderate-intensity continuous training，high-intensity interval training，coronary heart disease，angina pectoris，myocardial infarction，cardiac surgery，percutaneous coronary intervention，cardiopulmonary function，VO2peak”等為關鍵詞。檢索策略采用主題詞結(jié)合自由詞的形式，并對所獲得的文獻進行二次檢索，以獲取數(shù)據(jù)庫檢索未發(fā)現(xiàn)的文獻。

納入標準： (1)研究類型：隨機對照實驗；(2)研究對象：確診的心臟疾病患者；(3)干預方法：中等強度持續(xù)訓練或高強度間歇訓練；(4)觀察指標：運動訓練持續(xù)時間不少于4周，有訓練前后完整的臨床檢測數(shù)據(jù)。排除標準：(1)基線資料不全；(2)會議論文、綜述、動物實驗、理論探討、臨床經(jīng)驗體會等；(3)數(shù)據(jù)重復不可靠等；(4)結(jié)局指標不全面。

1.2 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價

所有數(shù)據(jù)均由一位研究人員使用標準化表格進行記錄，并由另一位研究人員進行核對。提取數(shù)據(jù)包括：(1)文獻第一作者、文獻發(fā)表時間；(2)受試對象的樣本量、分組及人數(shù)；(3)干預措施，如中等強度持續(xù)訓練、高強度間歇訓練等；(4)數(shù)據(jù)結(jié)果，包括性別、年齡、體質(zhì)量、峰值氧耗量等。由2位研究人員獨立完成文獻的質(zhì)量評價。依據(jù)Jadad評價標準分別完成，有分歧的文獻則通過第三方協(xié)助評價。

1.3 文獻偏倚風險評價

由兩位研究人員基于Cochrane工具對文獻偏倚風險進行評價[4]，包括隨機分組、分配隱藏、研究人員設盲、評估結(jié)局人員設盲、退出及失訪、選擇性報告和其他偏倚等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Revman 5.2軟件對納入文獻進行Meta分析，計量資料以均數(shù)差(mean difference，MD)分析，計數(shù)資料以比值比(odds ratio，OR)分析，合并效應量大小以95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表述；使用P值與I2值對納入文獻進行異質(zhì)性評價，P<0.1且I2>50%時，選擇隨機效應模型；P>0.1且I2<50%時，選擇固定效應模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

本次研究共檢索到有關心臟術后訓練干預的文獻7 020篇，包括英文文獻4 239篇，中文文獻2 781篇。逐步剔除不符合要求的文獻后，最終有10篇文獻被納入本次研究當中[5-14]。納入文獻均采用隨機分組、盲法，所有文獻的重要數(shù)據(jù)與實驗結(jié)果均有完整記錄；經(jīng)Jadad質(zhì)量評價，本次納入的10篇文獻總體質(zhì)量較高，其中高質(zhì)量文獻7篇，低質(zhì)量文獻3篇。

2.2 文獻偏倚風險評價

納入的10篇臨床研究文獻中[5-14]，均為隨機分組、分配隱藏；其中3篇文獻為雙盲，1篇為單盲，其余6篇不清楚評估結(jié)局人員是否設盲；有7篇文獻詳細描述了退出及失訪病例，所有文獻均未出現(xiàn)選擇性報告結(jié)果。

2.3 納入文獻基本特征分析

分析納入文獻的基本特征(表1)，文獻納入心臟疾病患者共計479例，其中男性374例(78.18%)，多數(shù)為冠心病(64.9%)。全部文獻對兩種運動訓練強度及方式均采用了相同或者相似的定義，即：中等強度訓練為運動時氧耗量為氧耗峰值的50%～75%，或心率為心率峰值的50%～80%；高強度運動為運動時氧耗量為氧耗峰值的85%及以上，或心率為心率峰值的90%及以上。

2.4 訓練前后心肺功能分析

均以峰值攝氧量(VO2peak)為指標評估了運動訓練前后患者的心肺功能情況。結(jié)果顯示，無論是中等強度持續(xù)運動訓練，還是高強度間歇運動訓練，較之運動前，運動后患者VO2peak均得到一定程度提升，且采用高強度間歇訓練的實驗組VO2peak均優(yōu)于中等強度持續(xù)訓練的對照組。見表2。

2.5 運動期間不良事件發(fā)生情況分析

共有6篇文獻報道了運動期間不良事件發(fā)生情況，其中有5篇文獻報道在運動訓練干預期間患者均未出現(xiàn)心血管不良反應等明顯的不適癥狀，且無明顯威脅患者生命的情況；只有谷磊的1篇文獻中報道了干預期間患者出現(xiàn)呼吸困難、腿部疲勞不良事件，中等強度持續(xù)訓練組與高強度間歇訓練組不良事件均為5例。

2.6 兩組運動后VO2 peak的Meta分析

經(jīng)Meta分析，顯示采用高強度間歇訓練的實驗組VO2peak明顯提高，與中等強度持續(xù)訓練的對照組相比差異具有統(tǒng)計學意義(OR=1.32，95%CI：0.85～1.78，P<0.001)。

表1 納入文獻的基本特征分析

表2 訓練前后VO2 peak分析

2.7 兩組運動后氧耗量峰值變化的Meta分析

經(jīng)Meta分析，顯示采用高強度間歇訓練的實驗組氧耗量峰值變化明顯提高，與中等強度持續(xù)訓練的對照組相比差異具有統(tǒng)計學意義(OR=0.84，95%CI：0.79～0.89，P<0.001)。

3 討論

有氧適能是預測心血管等疾病死亡率的可靠指標之一，臨床常通過心肺運動測試衡量有氧適能，并將VO2peak指標作為有氧適能評估的金標準。VO2peak升高與死亡風險的增加呈明顯正相關性，通過運動訓練來提高有氧適能水平，能改善心血管疾病患者預后，降低死亡風險[15]。但既往研究中多建議患者采用中等強度的持續(xù)性有氧運動方式訓練，例如騎自行車、步行等，而近年來的實驗研究認為，高強度間歇訓練較中等強度持續(xù)訓練更能提高患者的有氧適應能力。

本次研究發(fā)現(xiàn)心臟疾病患者在術后接受8～16周的運動訓練，相較于運動前VO2peak均有不同程度的升高，提示對患者采取有氧運動訓練，可改善心肺功能。進一步Meta分析顯示，高強度間歇訓練對患者各方面的整體改善效果更優(yōu)于中等強度持續(xù)訓練，且國內(nèi)報道結(jié)果與國外相比并無明顯差異，提示高強度間歇訓練的效果并不受人種、地域等因素的限制。Ribeiro等[16]的研究，對冠心病患者進行阻力運動與中等強度持續(xù)訓練、高強度間歇訓練，發(fā)現(xiàn)與中等強度持續(xù)訓練相比，高強度間歇運動訓練對心血管疾病的改善效果更優(yōu)越。在Normandin等[17]的研究中，分析了心力衰竭患者對間歇性和持續(xù)性運動的效果，結(jié)果顯示，與持續(xù)性有氧運動相比，間歇性有氧運動的VO2peak明顯升高。因此，高強度間歇訓練在增強運動能力等方面具有顯著較好。

總而言之，高強度間歇訓練能夠有效改善心臟術后患者心功能，增強運動耐力。但由于目前關于此方面的臨床研究文獻較少，Meta分析時仍存在病例數(shù)少、缺乏長期隨訪等問題。因此，后期還需做更多研究證實。

利益沖突：無