李師承 潘復(fù)澤 黃國秀 李發(fā)添 黃美英 張慧平 黃定貴 劉伶 吉慶偉 鐘優(yōu)

530021 南寧，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(李師承、潘復(fù)澤、劉伶、吉慶偉、鐘優(yōu))，體檢中心(黃國秀、李發(fā)添、黃美英、黃定貴)；100730 北京醫(yī)院心內(nèi)科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院(張慧平、鐘優(yōu))

最新的《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.3億，且患病率處于持續(xù)上升階段，其中動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)是目前人類面臨的嚴(yán)重健康問題之一[1]。我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平差異較大而且不斷變化，ASCVD防治增加了醫(yī)療資源耗費和財政支出[1]。因此，根據(jù)各地獨特的特點及危險因素水平來綜合評估ASCVD的絕對危險，針對高危個體開展的心血管疾病危險因素防控是最有效的預(yù)防策略，而做好ASCVD發(fā)病風(fēng)險的評估和預(yù)測是心血管疾病一級預(yù)防的重要基礎(chǔ)。

近十來年，ASCVD發(fā)病風(fēng)險評估備受關(guān)注。目前的評估工具多由歐美國家隊列開發(fā)，如美國的Framingham模型[2]、歐洲的SCORE模型[3]、英國的QRISK模型[4]、美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)的PCE模型[5]等，而針對中國人群開發(fā)的中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險預(yù)測模型(prediction for ASCVD risk in China，China-PAR)[6]對中國人群心血管病10年風(fēng)險的預(yù)測更為準(zhǔn)確。同時，《中國心血管病風(fēng)險評估和管理指南》[7]建議對≥20歲無心血管病的個體，需要評估10年心血管病風(fēng)險，并根據(jù)風(fēng)險分層采取相應(yīng)的生活方式干預(yù)和治療[8]。目前，廣西尚缺乏ASCVD風(fēng)險評估的相關(guān)研究。因此，我們針對廣西體檢人群開展ASCVD風(fēng)險評估，了解該地區(qū)ASCVD風(fēng)險分層、危險因子分布情況，探討ASCVD風(fēng)險評估的特征，為進(jìn)一步制定適用于廣西人群的未來ASCVD風(fēng)險預(yù)測模型提供證據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

橫斷面研究。2020年1月至10月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院體檢中心參加體檢的3 500名人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：20歲<年齡≤75歲，可配合查體、完成體檢項目和問卷的人群；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往罹患心肌梗死或腦梗死、正在服用他汀類藥物或惡性腫瘤，最終納入3 066名體檢人員。本研究獲得廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(KY-KJT-2019-22)，所有研究對象均為自愿參加該項研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

采取標(biāo)準(zhǔn)化問卷對研究對象進(jìn)行一對一調(diào)查，收集包括社會人口學(xué)資料(包括年齡、性別、家庭收入、教育水平等)、生活方式危險因素(包括吸煙現(xiàn)狀、飲食和身體活動)、直系親屬和個人ASCVD病史、服藥情況。體格檢查由廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院體檢中心專業(yè)人員進(jìn)行，收集血壓(全自動血壓儀，Biospace公司)、體重、身高(身高體重儀，深圳雙佳，SK-CK)、腰圍(最小呼吸腰圍時臍上1.0 cm)等；生化指標(biāo)檢測由該體檢中心實驗室應(yīng)用貝克曼AU5800全自動生化分析儀完成，包括總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和空腹血糖。

1.3 研究指標(biāo)及定義

China-PAR模型包括10個危險因素和4個交互項：危險因素包括年齡、收縮壓、是否服用降壓藥物、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、吸煙和糖尿病，同時結(jié)合中國實際情況和疾病譜的特點，納入腰圍、南北方、城鄉(xiāng)和ASCVD家族史；交互項則是對年齡與危險因素的交互作用也進(jìn)行了分析，包括收縮壓(治療)、收縮壓(未治療)、吸煙、心血管病家族史交互項。心血管病10年發(fā)病風(fēng)險分層：低危(<5%)、中危(5.0%～9.9%)或高危(≥10%)；終身風(fēng)險(從目前至85歲時發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險)分層：低危(<32.8%)或高危(≥32.8%)。

ASCVD病史定義為有明確醫(yī)學(xué)診斷的急性心肌梗死、冠心病、缺血性腦卒中、外周動脈粥樣硬化性血管病。吸煙定義為平均吸入卷煙1支/d，或其他吸煙方式消耗相當(dāng)于1支卷煙的煙草量。飲酒定義為酒精攝入量成年男性>25 g/d，成年女性>15 g/d，或酒精攝入量每周≥100 g[8]。

1.4 質(zhì)量控制

數(shù)據(jù)收集由訓(xùn)練有素的研究人員，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后在嚴(yán)格的質(zhì)量控制下進(jìn)行?，F(xiàn)場調(diào)查由質(zhì)控員核查全部調(diào)查問卷、體檢數(shù)據(jù)的完整性，并抽取其中5%復(fù)核完整和有效性。數(shù)據(jù)使用Epidata 3.0軟件進(jìn)行平行雙錄入，同時設(shè)置邏輯核查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究人群的一般情況

共納入1 378名男性(44.9%)和1 688名女性(55.1%)。相比女性人群，男性的體質(zhì)指數(shù)、腰圍、吸煙率、血壓、糖尿病患病率、血脂水平均明顯升高(均為P<0.05)。見表1。

表1 男性和女性研究對象的一般情況比較

2.2 研究人群的ASCVD發(fā)病風(fēng)險

通過China-PAR模型計算，研究對象中男性的10年(2.8%±3.9%比1.3%±2.5%，P<0.000 1)和終身(16.3%±8.0%比9.7%±5.1%，P<0.000 1)ASCVD發(fā)病風(fēng)險均明顯高于女性。見圖1A。

在不同年齡段10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險的對比中，男性35歲以下(0.4%±0.6%比0.1%±0.1%，P<0.000 1)、35～44歲(1.5%±1.4%比0.5%±0.5%，P<0.000 1)、45～54歲(4.0%±3.7%比1.7%±1.4%，P<0.000 1)、55～64歲(6.9%±4.4%比3.7±2.1%，P<0.000 1)、64～74歲(11.9%±4.5%比9.2%±4.7%，P=0.000 7)人群均高于同年齡段的女性人群。男性和女性各年齡段人群10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險均較前一年齡段明顯升高(均為P<0.000 1)。見圖1B。

在不同年齡段終身ASCVD發(fā)病風(fēng)險的對比中，男性35歲以下(14.0%±5.3% 比8.1%±2.9%，P<0.000 1)、35～44歲(16.6%±6.8%比9.4%±4.3%，P<0.000 1)、45～54歲(18.8%±10.1%比11.3%±6.2%，P<0.000 1)、55～64歲(17.9%±10.1%比11.9%±6.3%，P<0.000 1)人群均高于同年齡段的女性人群，64～74歲年齡段的男性與女性無明顯差異(13.3%±7.5%比14.2%±8.5%，P=0.520)。男性35歲以下和64～74歲人群終身ASCVD發(fā)病風(fēng)險低于35～44歲(P<0.0001和P=0.001)、45～54歲(均為P<0.000 1)、55～64歲(P<0.000 1和P=0.001)男性人群。在女性人群中，45～54歲和55～64歲人群終身ASCVD發(fā)病風(fēng)險無明顯差異(P=0.382)，余各年齡段女性人群的對比均有統(tǒng)計學(xué)差異(均為P<0.05)。見圖1C。

3 討論

目前我國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導(dǎo)致心血管病的發(fā)病人數(shù)不斷增加，《健康中國行動》提出了“預(yù)防為主”的國家方針。針對ASCVD的預(yù)防，國內(nèi)外多個ASCVD一級預(yù)防和心血管評估相關(guān)的指南提出了對ASCVD發(fā)病風(fēng)險分層、針對危險因素防控的策略[3，5，8-9]。而我國幅員遼闊，各地域發(fā)病特點呈多樣性，ASCVD發(fā)病的危險因素分布各有不同，本研究應(yīng)用China-PAR模型通過體檢人群展示廣西人群ASCVD危險因素的分布及發(fā)病風(fēng)險的水平。

本研究結(jié)果顯示，廣西人群ASCVD發(fā)病風(fēng)險水平與年齡正相關(guān)，與China-PAR項目所展現(xiàn)風(fēng)險水平與年齡分布情況相似[10]，但China-PAR項目中對全國人群10年ASCVD風(fēng)險水平的預(yù)測[6]和對來自全國的34 757名研究對象進(jìn)行隨訪[10]，ASCVD風(fēng)險水平均高于本研究中的廣西人群，特別是55歲以上人群的ASCVD風(fēng)險水平明顯高于廣西人群，這可能與China-PAR隊列人群的血壓、血脂水平更高有關(guān)。相比同處西部地區(qū)的貴陽人群[11]，55歲以上的廣西人群10年ASCVD風(fēng)險水平更高，這可能與廣西人群血壓、血脂水平、吸煙率更高有關(guān)，飲食和生活習(xí)慣的差異導(dǎo)致了兩地人群ASCVD風(fēng)險水平的不同。而較于危險因素暴露水平更高的西方人群[12]，廣西人群10年ASCVD風(fēng)險水平更低。南亞人群[13-14]，由于經(jīng)濟(jì)水平、健康行為、生活方式、干預(yù)措施等多方面的原因，ASCVD發(fā)病和死亡風(fēng)險水平顯著高于其他地區(qū)，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于廣西人群，這與廣西近些年經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展密不可分。

A：男女性對比；B：不同年齡段10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險對比；C：不同年齡段終身ASCVD發(fā)病風(fēng)險對比。與同年齡組男性人群比較，aP<0.01圖1 廣西人群ASCVD發(fā)病風(fēng)險分布情況

廣西人群終身ASCVD發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測平均水平處于低危，但是男性的ASCVD危險因素暴露水平高于女性，導(dǎo)致了廣西男性人群除了65～74歲年齡段以外的各年齡段終身ASCVD風(fēng)險均高于女性，但廣西人群的終身ASCVD風(fēng)險低于北方人群[15]。廣西人群65～74歲年齡段的終身ASCVD發(fā)病風(fēng)險水平出現(xiàn)了較其他年齡段下降的趨勢，與既往研究中心血管疾病發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)關(guān)系[16]不同，這可能與廣西人群退休后工作壓力減輕[17]、生活方式改善[18-19]等因素有關(guān)。未來我們設(shè)想將增加對生活方式改善作為評估因素，探索生活方式改變對ASCVD風(fēng)險的影響。

風(fēng)險評估是對個體未來患病的危險進(jìn)行量化評估，通過危險分層管理，控制疾病的危險因素，降低ASCVD的發(fā)病率[8]。通過評估心血管病總體對患者進(jìn)行健康教育和患者進(jìn)行自我健康管理，有助于提高患者的預(yù)防意識和依從性[20]。在2016年的《中國成人血脂異常防治指南》中建議10年ASCVD風(fēng)險中危的55歲以下中國成年人評估其終身風(fēng)險，鑒于China-PAR研究中提出中國人群血脂和血壓是影響終身風(fēng)險水平的重要因素，我國高血壓患病率較高[21]，而從廣西人群的ASCVD危險因素分布情況來看，整個研究人群的血脂水平偏高[22]和男性人群超重[23]、吸煙[24]、血壓水平偏高[25]是廣西人群ASCVD發(fā)病風(fēng)險升高的重要危險因素。在一項全國范圍內(nèi)涉及98萬人心血管健康的研究顯示[26]，我國10.3%的居民為ASCVD高風(fēng)險人群，而廣西所屬的華南地區(qū)高風(fēng)險居民比例為8.0%，主要的危險因素為血壓升高、總膽固醇升高、血糖升高、超重、吸煙、飲酒，基本與本研究中的危險因素分布情況相似；而這項大規(guī)模的研究顯示華南地區(qū)人群粗糧攝入不足和運動不足也是重要的危險因素，這也是我們近期計劃進(jìn)一步深入研究的方面。廣西大部分地處山區(qū)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，早年間因為經(jīng)濟(jì)水平落后餐桌上的粗糧、高纖維食物等食物逐步被精米精面、大魚大肉所替代，隨之而來的是肥胖、高血壓、高血脂、高血糖等一系列ASCVD危險因素的出現(xiàn)[1，27]，加之廣西人群日常喜好食用米粉等高碳水化合物、血糖生成指數(shù)較高的食物，廣西山區(qū)的群眾飲酒的比例較高。因此，廣西的ASCVD發(fā)病風(fēng)險仍有繼續(xù)升高的風(fēng)險，防控ASCVD的道路任重而道遠(yuǎn)[28]。

本研究的局限性在于研究對象為短時間內(nèi)單中心收集的體檢人群數(shù)據(jù)，參加體檢的人群可能相對普通人群知識文化水平和經(jīng)濟(jì)能力高于地區(qū)的平均水平，可能存在一定的偏倚，導(dǎo)致較廣西整體人群的ASCVD發(fā)病風(fēng)險低估；此外，本研究僅是一項傳統(tǒng)的橫斷面研究，探討ASCVD發(fā)病風(fēng)險尚需縱向隊列研究以及擴(kuò)展數(shù)據(jù)集并進(jìn)行大數(shù)據(jù)及機(jī)器學(xué)習(xí)的研究，這也是我們正在開展的工作。

本研究顯示了廣西人群的ASCVD危險因素和發(fā)病風(fēng)險水平，早期、全面地防控ASCVD危險因素有助于減少廣西心血管病的發(fā)病和改善廣西人群的健康事業(yè)，并減輕廣西的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本研究也為今后廣西甚至是全國心血管疾病風(fēng)險預(yù)測和ASCVD相關(guān)研究提供了更多的重要數(shù)據(jù)和科學(xué)依據(jù)。

利益沖突：無