足背動(dòng)脈來(lái)源變異1例

趙樂(lè)丹，潘盛磊，葉 媛，曾 艷，李南逸，楊 丹

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2018級(jí)，貴州 貴陽(yáng) 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室,貴州 貴陽(yáng) 550025)

足背動(dòng)脈為脛前動(dòng)脈的延續(xù)，是足部重要的血供來(lái)源。足背動(dòng)脈變異大致可根據(jù)足背動(dòng)脈來(lái)源分為三種類(lèi)型，其中Ⅰ型為脛前動(dòng)脈的直接延續(xù)(約占94.9%)，Ⅱ型由增粗的腓動(dòng)脈穿支形成(約占3.4%)，Ⅲ型由脛前動(dòng)脈和腓動(dòng)脈穿支匯合而成(約占1.7%)。筆者在局部解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)中觀(guān)察到1具國(guó)人老年女性尸體血管存在變異,該變異為右側(cè)足背動(dòng)脈直接由腓動(dòng)脈延續(xù)而成。關(guān)于該類(lèi)變異的報(bào)道較少見(jiàn)，為進(jìn)一步擴(kuò)充足背動(dòng)脈變異數(shù)據(jù)庫(kù)，給臨床提供更多足背動(dòng)脈變異參考，本研究對(duì)變異標(biāo)本的雙側(cè)足背動(dòng)脈及其來(lái)源、分支、走行等進(jìn)行了詳細(xì)觀(guān)察、比較和研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

標(biāo)本為老年女尸1具，經(jīng)福爾馬林固定。利用解剖器械按常規(guī)步驟對(duì)右側(cè)小腿前外側(cè)區(qū)進(jìn)行操作，剝離皮膚、淺筋膜及深筋膜后，在觀(guān)察肌層及深層血管神經(jīng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)右側(cè)脛前血管及足背動(dòng)脈來(lái)源存在變異。為清晰展現(xiàn)以便觀(guān)察其變異特點(diǎn)，我們對(duì)雙側(cè)小腿脛前、脛后血管及其所屬上下各級(jí)分支的來(lái)源、分支、走行等進(jìn)行了充分暴露并拍照記錄，同時(shí)用游標(biāo)卡尺(精確度0.01 mm)測(cè)量并記錄各血管的口徑大小和長(zhǎng)度，以便對(duì)變異側(cè)與正常側(cè)血管的相對(duì)差異進(jìn)行比較和分析。

2 結(jié)果

2.1 右側(cè)脛前動(dòng)脈變異

對(duì)小腿前區(qū)解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)，右側(cè)脛前動(dòng)脈在骨間膜上緣穿出后與骨間膜前緣的腓深神經(jīng)之間的伴行關(guān)系不甚明顯，其主干于骨間膜前方下行并很快向前深入脛骨前肌肌纖維中，剝離肌纖維可見(jiàn)血管走行。脛前動(dòng)脈在距離穿出處2.0 cm的位置開(kāi)始發(fā)出數(shù)條營(yíng)養(yǎng)支，并分別進(jìn)入前群諸肌以供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)。脛前動(dòng)脈主干總長(zhǎng)為18.3 cm，于小腿中下1/3融入脛骨前肌肌纖維中，見(jiàn)圖1。

a：變異側(cè)右脛前動(dòng)脈(1：脛前動(dòng)脈；2：腓深神經(jīng)；3：脛骨前肌)；b：正常側(cè)左脛前動(dòng)脈(1：脛前動(dòng)脈；2：腓深神經(jīng)；3：脛骨前肌)

2.2 右側(cè)足背動(dòng)脈來(lái)源變異

由于變異側(cè)足背動(dòng)脈來(lái)源特殊(直接為增粗腓動(dòng)脈的延續(xù))，可見(jiàn)其外徑明顯大于正常側(cè)，而脛前動(dòng)脈明顯小于正常側(cè)，見(jiàn)表1。

a:變異側(cè)右腘動(dòng)脈及其各級(jí)分支(1：腘動(dòng)脈；2：脛前動(dòng)脈；3：脛后動(dòng)脈上段；4：脛后動(dòng)脈下段；5：腓動(dòng)脈)；b：正常側(cè)左腘動(dòng)脈及其各級(jí)分支(1：腘動(dòng)脈；2：脛前動(dòng)脈；3：脛后動(dòng)脈上段；4：脛后動(dòng)脈下段；5：腓動(dòng)脈)

a：變異側(cè)右腓動(dòng)脈及其分支(1：脛骨后?。?：腓動(dòng)脈；3：骨間膜支)；b：正常側(cè)左腓動(dòng)脈及其分支(1：脛骨后?。?：腓動(dòng)脈上段；3：腓動(dòng)脈下段；4：外踝支)

表1 左右側(cè)血管外徑比較(mm)

a：變異側(cè)右足背動(dòng)脈(1：伸??；2：趾長(zhǎng)伸肌；3：足背動(dòng)脈上段；4：足背動(dòng)脈下段；5：跗外側(cè)動(dòng)脈)；b：正常側(cè)左足背動(dòng)脈(1：伸??；2：趾長(zhǎng)伸??；3：足背動(dòng)脈)

3 討論

正常情況下，脛前動(dòng)脈伴腓深神經(jīng)于骨間膜前緣下行并直接延續(xù)為足背動(dòng)脈，是足背的主要血液供應(yīng)血管[1]。部分足背動(dòng)脈被截取后一般不會(huì)影響其正常功能。脛前動(dòng)脈下段至足背動(dòng)脈末端這段動(dòng)脈(平均長(zhǎng)度為17.0～19.0 cm)常作為冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的動(dòng)脈來(lái)源[2]。而該具標(biāo)本中，右脛前動(dòng)脈自骨間膜上緣穿出后深入脛骨前肌肌纖維中，且并未往下移行為足背動(dòng)脈，粗大的腓動(dòng)脈穿入骨間膜下孔行3.14 cm至踝前區(qū)形成足背動(dòng)脈，故該足背動(dòng)脈外徑、長(zhǎng)度不適宜作為冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的動(dòng)脈來(lái)源。并且足背動(dòng)脈若過(guò)多向上延伸，位置較深，不便于臨床醫(yī)生操作，若將其作為冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的動(dòng)脈來(lái)源，不僅心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，而且足部部分肌肉會(huì)因缺血而發(fā)生壞死[3]。因此，實(shí)施冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)前除需對(duì)心臟和足部進(jìn)行血管造影外，還需對(duì)血管是否匹配，術(shù)后是否會(huì)發(fā)生痙攣及其他相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，以提高手術(shù)成功率。

由于各種內(nèi)源性或外源性因素，間質(zhì)壓力超過(guò)灌注壓力，阻塞了筋膜室中組織的微循環(huán)，導(dǎo)致筋膜室中組織(肌肉和神經(jīng))的急性缺血，這容易導(dǎo)致骨筋膜室綜合征[4]。患者小腿一旦發(fā)生骨筋膜室綜合征，需立刻切開(kāi)肌肉減壓，當(dāng)肌肉嚴(yán)重受損時(shí)，必須徹底切除壞死的肌肉[5]。如果患者末端的血液供應(yīng)仍沒(méi)有改善，則應(yīng)進(jìn)一步探查深部血管。筆者認(rèn)為在切開(kāi)減壓過(guò)程中，若切開(kāi)屈肌上支持帶并未發(fā)現(xiàn)脛前動(dòng)脈，則需要考慮血管的變異情況。由于該標(biāo)本變異的脛前動(dòng)脈緊貼脛骨前肌的深面下行并終于脛骨前肌，前群肌肉的營(yíng)養(yǎng)由細(xì)小的脛前動(dòng)脈發(fā)出分支供應(yīng)，所以在對(duì)前群肌肉進(jìn)行處理時(shí)應(yīng)注意勿傷及脛前動(dòng)脈。當(dāng)腓動(dòng)脈變異而來(lái)的足背動(dòng)脈發(fā)生“5P”綜合征(疼痛，蒼白，無(wú)脈，感覺(jué)異常，麻痹)中的“無(wú)脈”時(shí)，應(yīng)對(duì)后骨筋膜室進(jìn)行切開(kāi)減壓，此時(shí)若對(duì)前骨筋膜室進(jìn)行切開(kāi)減壓，容易造成誤診，給患者帶來(lái)不必要的傷害。

血管解剖對(duì)手術(shù)入路的選擇有很大的影響，在解剖小腿時(shí)，腓動(dòng)脈是常遇到的動(dòng)脈[6]，故腓動(dòng)脈的變異在臨床上具有重要意義。腓動(dòng)脈代替脛前動(dòng)脈為Ⅱ型變異，該變異在踝部動(dòng)脈變異中的發(fā)生率為3.2%。臨床醫(yī)生在做腓動(dòng)脈皮瓣手術(shù)時(shí)需找到腓動(dòng)脈穿支作為皮瓣的“蒂”[7-8]。在該具標(biāo)本中變異的腓動(dòng)脈雖延續(xù)為足背動(dòng)脈，但并未發(fā)出腓動(dòng)脈外踝支，腓動(dòng)脈穿支的消失會(huì)增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，所以進(jìn)行手術(shù)前，最好對(duì)患者進(jìn)行血管造影，診斷患者是否適合做腓動(dòng)脈皮瓣手術(shù)，防止切取的腓動(dòng)脈皮瓣因腓動(dòng)脈缺如發(fā)生壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗。