劉海華　謝建華　柴香林　葉國(guó)泰　戴鵬祥

【關(guān)鍵詞】復(fù)雜感染性創(chuàng)面;負(fù)壓引流;顯微外科技術(shù)

[中圖分類號(hào)]R605 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）27-0084-02

復(fù)雜感染性創(chuàng)面是指多種因素引起的深部組織缺損、外露、甚至壞死的創(chuàng)面，由于定植菌、致病菌的存在，該創(chuàng)面難以自行愈合[1]。當(dāng)創(chuàng)面發(fā)生感染后，患者局部會(huì)出現(xiàn)紅腫熱痛及流膿等癥狀，如果未能得到及時(shí)處理，不僅可能引起膿皰瘡，還可能引起蜂窩組織炎，甚至引發(fā)敗血癥，危及生命安全。臨床中通常采用皮瓣移植術(shù)對(duì)復(fù)雜感染性創(chuàng)面患者進(jìn)行治療，但一次清創(chuàng)效果較差，無法徹底控制感染，進(jìn)而影響皮瓣的存活率[2]。負(fù)壓引流是一種使用新型敷料覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再利用生物半透膜封閉創(chuàng)面，通過可控制的負(fù)壓促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療方法，該技術(shù)能夠徹底去除腔隙或者創(chuàng)面深部的分泌物及壞死組織，既減輕了長(zhǎng)期換藥患者的痛苦，又減輕了醫(yī)生的工作量[3]。為進(jìn)一步探討在復(fù)雜感染性創(chuàng)面修復(fù)中實(shí)施負(fù)壓引流聯(lián)合顯微外科技術(shù)對(duì)皮瓣存活及感染控制的影響，本文對(duì)40例患者的臨床資料展開回顧性分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 對(duì)本院收治的40例復(fù)雜感染性創(chuàng)面患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，患者就診時(shí)間為2017年1月至2020年10月。納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面邊緣呈紅腫樣，持續(xù)性滲出黃色膿性分泌物，創(chuàng)面出現(xiàn)黑色壞死組織、散發(fā)惡臭味的患者;血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加。排除標(biāo)準(zhǔn)：由惡性腫瘤引起的潰瘍創(chuàng)面患者;活動(dòng)性出血傷口及創(chuàng)面組織缺血的患者;③創(chuàng)面呈現(xiàn)為明顯濕性壞疽改變的患者。40例患者中，男女分別為22例、18例;年齡27～66歲，平均（32.37±5.34）歲;手背創(chuàng)面5例、手掌創(chuàng)面3例、小腿創(chuàng)面8例、足跟部創(chuàng)面6例、踝關(guān)節(jié)創(chuàng)面12例，足背創(chuàng)面6例。

1.2方法 40例患者均接受負(fù)壓引流聯(lián)合顯微外科技術(shù)治療，具體方法如下：①微生物培養(yǎng)及血管檢查：使用濕棉拭子刮取滲液、肉芽及壞死組織送細(xì)菌培養(yǎng)，通過革蘭氏染色涂片鑒別細(xì)菌種類;若患者知名血管出現(xiàn)損傷，則進(jìn)行血管造影。②一期手術(shù)術(shù)前2h，依據(jù)微生物培養(yǎng)及革蘭氏染色檢查結(jié)果，為患者選用高敏感抗菌藥。手術(shù)過程中，清創(chuàng)并盡可能去除內(nèi)固定物后，切取病灶深處組織送檢;沖洗病灶后更換手套及手術(shù)器械，使用負(fù)壓材料分別對(duì)腔隙及創(chuàng)面進(jìn)行填充、覆蓋，控制負(fù)壓處于50～150mmHg。③一期手術(shù)后，給予患者常規(guī)抗感染處理，對(duì)引流液性狀、顏色以及負(fù)壓壓力進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，觀察患者是否出現(xiàn)體溫異常、疼痛等癥狀，及時(shí)處理。通常情況下，5～6d后打開，若病情需要可進(jìn)行多次負(fù)壓引流。④當(dāng)創(chuàng)面基底為健康的粉紅色肉芽組織，無膿性分泌物，創(chuàng)面邊緣皮膚紅腫明顯消退，即可實(shí)施二期手術(shù)。采用島狀皮瓣、游離皮瓣技術(shù)為患者修復(fù)創(chuàng)面，依據(jù)創(chuàng)面面積設(shè)計(jì)切取皮瓣。常規(guī)切取游離皮瓣，血管吻合前，在10倍醫(yī)學(xué)顯微鏡下觀察、確認(rèn)血管健康狀況。修復(fù)小腿遠(yuǎn)端、足踝、足跟及足背創(chuàng)面時(shí)，可以選擇以腓動(dòng)脈穿支為蒂的腓腸神經(jīng)皮瓣，借助2.5倍放大鏡進(jìn)行手術(shù)，將穿支點(diǎn)至跟腱一側(cè)皮膚縱向切開，切至筋膜層后將皮瓣蒂掀起，使其朝向外側(cè)，分離腓動(dòng)脈穿支;必要時(shí)，可切開皮膚至深筋膜層，然后再將皮瓣掀起。⑤二期手術(shù)后，根據(jù)藥敏結(jié)果給予患者高敏感抗生素，同時(shí)密切觀察皮瓣存活狀況。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者皮瓣存活及感染控制情況。

2結(jié)果

患者在接受負(fù)壓引流治療后4～23d，即可開展皮瓣修復(fù)術(shù)，平均間隔時(shí)間為（10.23±4.41）d。40例移植皮瓣中，游離股前外側(cè)皮瓣、腹股溝皮瓣、腓動(dòng)脈穿支皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣、脛后動(dòng)脈穿支皮瓣人數(shù)分別為3例、6例、5例、24例、2例。40例皮瓣中完全存活39例，1例腓腸神經(jīng)皮瓣遠(yuǎn)端部分出現(xiàn)表皮水泡，經(jīng)換藥處理后完全愈合，皮瓣存活率較高，詳見表1。治療后隨訪3年發(fā)現(xiàn)，40例皮瓣中僅有1例感染性竇道，再次清創(chuàng)后完全創(chuàng)面愈合，其余患者均未發(fā)生感染。40例患者中，培養(yǎng)出59株微生物，共27種，其中，金黃色葡萄球菌（8株）、表皮葡萄球菌（6株）、銅綠假單胞菌（6株）占據(jù)致病菌前三位，有12例患者存在雙重致病菌。

3討論

感染性創(chuàng)面發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長(zhǎng)，且多數(shù)患者經(jīng)清創(chuàng)修復(fù)后仍存在較高的再感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，通過負(fù)壓引流控制創(chuàng)面感染、改善基底對(duì)于保證療效具有重要意義。

負(fù)壓引流技術(shù)是新型的創(chuàng)面治療方式，該治療方式利用生物半透膜封閉開放創(chuàng)面，通過引流管和敷料作用于清創(chuàng)后的創(chuàng)面，可加速創(chuàng)面部位的血液循環(huán)，促進(jìn)新生血管進(jìn)入創(chuàng)面[4]。負(fù)壓引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：①負(fù)壓引流是在一個(gè)密閉的系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，不僅有利于及時(shí)清除引流區(qū)的滲出物及壞死組織被，使引流區(qū)內(nèi)實(shí)現(xiàn)零聚積，還能夠防止創(chuàng)面污染，刺激創(chuàng)面肉芽組織快速良好生長(zhǎng)，因此有利于避免發(fā)生交叉感染，加快感染創(chuàng)面愈合，減少抗生素的應(yīng)用;②負(fù)壓引流變被動(dòng)引流為持續(xù)主動(dòng)吸引，不留任何腔隙，其壓力的高低基本符合生理?xiàng)l件的要求，故不影響血運(yùn);此外，持續(xù)負(fù)壓吸引促進(jìn)了創(chuàng)面組織的體液向引流管方向不斷流動(dòng)，為創(chuàng)面的血運(yùn)提供了有效的、持續(xù)的、輔助的動(dòng)力;③負(fù)壓引流在引出滲液的同時(shí)，能夠使引流腔壁內(nèi)陷，隨著醫(yī)用泡沫材料的漸次退出，腔壁緊密貼合，有利于預(yù)防殘余膿腫及死腔的形成，對(duì)于淺表創(chuàng)面，可以起到靠攏組織、縮小創(chuàng)面、減小植皮面積的功效[5-6]。本研究結(jié)果顯示，患者在接受負(fù)壓引流治療后平均（10.23±4.41）d即可實(shí)施二期修復(fù)手術(shù)，該結(jié)果表明負(fù)壓引流術(shù)有助于加快創(chuàng)面基底床的建立。創(chuàng)面皮瓣移植是修復(fù)復(fù)雜感染性創(chuàng)面的有效手段，該治療方式與傳統(tǒng)的植皮相比具有較好的血運(yùn)，能夠填塞創(chuàng)面清創(chuàng)后遺留的腔隙，有利于改善創(chuàng)面供血狀況，降低感染[7]。本研究中采用顯微外科技術(shù)下的游離皮瓣、島狀皮瓣，其優(yōu)點(diǎn)在于可將人體任何部位帶有血管供應(yīng)的組織作為供區(qū)，如腹部、股前或者股后外側(cè)等隱秘部位，可切取面積較大，且有利于降低對(duì)美觀度的影響;皮瓣含有細(xì)胞層及豐富的脂肪組織，其收攏性小，可承受外力作用磨擦，并能維持皮瓣移植遷移前的顏色;同時(shí)，皮瓣擁有持續(xù)穩(wěn)定的血供，有利于術(shù)后早期愈合[8]。本研究結(jié)果顯示，40例皮瓣中完全存活39例，僅有1例出現(xiàn)感染性竇道，皮瓣存活率較高，且感染控制效果良好，該結(jié)果與上述理論相符。需要注意的是，在負(fù)壓引流過程中，一是要密切觀察傷口引流是否通暢，定期檢查引流管是否堵塞，若發(fā)生堵塞則及時(shí)通過沖洗措施保持引流管通暢，避免堵塞影響治療效果;二是要觀察負(fù)壓引流的壓力設(shè)置是否正確，壓力設(shè)置過大會(huì)導(dǎo)致組織壞死，壓力過小可引起引流不暢，進(jìn)而影響引流效果;三是要觀察患者傷口周圍是否存在感染，換藥頻率應(yīng)為3d/次，以保證引流傷口周圍的清潔。

綜上所述，在清創(chuàng)及抗感染治療基礎(chǔ)上，采用負(fù)壓引流聯(lián)合顯微外科技術(shù)能夠加快完成復(fù)雜感染性創(chuàng)面基底床的建立，縮減手術(shù)間隔時(shí)間，有利于提高皮瓣存活率、降低感染。