申楓嬌

【關(guān)鍵詞】病毒性腦炎;護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）27-0195-02

病毒性腦炎是患者由于各種病毒入侵引起腦實(shí)質(zhì)炎癥而出現(xiàn)發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙以及顱內(nèi)高壓癥狀等臨床表現(xiàn)的一種疾病。本病發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快，若不及時(shí)治療可危及患者生命。尤其當(dāng)患者出現(xiàn)驚厥持續(xù)或反復(fù)發(fā)作時(shí)，將導(dǎo)致腦組織不可逆性損害，后遺癥增多，因此，早期有效的對(duì)癥護(hù)理可減輕腦損害、減少后遺癥，有助于患者的康復(fù)[1]。

1臨床資料

患者女，20歲，8月7號(hào)因“發(fā)熱、頭痛四天，嘔吐兩天”入院。入院時(shí)神志清，精神委，頸有抵抗，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，T：39.8℃，P：110次/分，R：34次/分，血沉、CRP輕度增高。腦脊液常規(guī)：滴速120滴/分，顏色清亮無(wú)色，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)367×106/L，單個(gè)核細(xì)胞百分比91。腦脊液生化：蛋白、糖、氯化物均正常。血常規(guī)分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.28x109/L，CRP12mg/dl，ESR41。予降溫、降顱壓、脫水、抗炎、抗病毒對(duì)癥處理。入院第2d：患者出現(xiàn)嗜睡，體溫最高39.5℃;入院第3d出現(xiàn)淺昏迷，體溫最高38.0℃，頸項(xiàng)強(qiáng)直，Oppenheim征陽(yáng)性，偶有下肢抽搐;入院第4d患者SPO2降至70%且不升，氣道分泌物增多，紫紺明顯，體溫最高38.5℃，經(jīng)ICU會(huì)診后轉(zhuǎn)ICU行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸;8月16日患者神志轉(zhuǎn)清，肌力逐漸恢復(fù)，撤呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)病房繼續(xù)治療與護(hù)理。

2護(hù)理

2.1病情觀察 將患者安置在離護(hù)士站較近的病房，遵醫(yī)囑予床邊多功能監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓和尿量等變化，專人陪護(hù)，注意傾聽(tīng)患者及家屬的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的細(xì)微變化，包括驚厥、腦水腫、呼吸衰竭的先兆，采取急救措施。動(dòng)態(tài)進(jìn)行五大安全評(píng)分（壓瘡評(píng)分、跌倒評(píng)分、疼痛評(píng)分、深靜脈血栓評(píng)分、自理能力評(píng)分），及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施，每班做好交接。

2.2癥狀護(hù)理 高熱、抽搐、呼吸衰竭、腦水腫是病毒性腦炎的主要兇險(xiǎn)癥狀，可互為因果，形成惡性循環(huán)[2]。①高熱護(hù)理：每天監(jiān)測(cè)體溫至少6次，中樞性高熱特點(diǎn)是體溫上升快，可驟升至40℃以上，頭部及軀干溫度極高。調(diào)整病室溫度不超過(guò)24℃，濕度50%-60%，高熱時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行物理降溫，頭戴冰帽，頸部、腋窩及腹股溝大血管處放置冰枕，必要時(shí)控溫毯降溫。熊平平等[3]在對(duì)照不同方式的物理降溫效果后分析：控溫毯降溫效果明顯優(yōu)于普通的物理降溫，它不僅能作為腦炎患者降溫的輔助方式，還能有效地降低腦耗氧量來(lái)維護(hù)正常腦血流和細(xì)胞代謝，從而達(dá)到減輕腦水腫和保護(hù)血腦屏障的功能。降溫過(guò)程中，密切關(guān)注患者的體溫變化及病情變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑輔以藥物降溫，及時(shí)記錄和效果評(píng)價(jià)。②抽搐護(hù)理：患者發(fā)生驚厥抽搐時(shí)，機(jī)體耗氧量增加，會(huì)加重腦水腫。及時(shí)予鼻導(dǎo)管吸氧，取側(cè)臥或去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以免分泌物阻塞氣道，床邊備吸引器，分泌物較多時(shí)，隨時(shí)吸出，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi);拉好床欄，防止發(fā)生墜床;床邊備牙墊或壓舌板，防止抽搐時(shí)發(fā)生舌咬傷。保持病室安靜、整潔，避免不必要的刺激，防止誘發(fā)抽搐。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，密切觀察患者的生命體征變化。③呼吸衰竭護(hù)理：重型患者伴中樞性呼吸衰竭，常為致死的主要原因，病死率高達(dá)20%～50%[4]?；颊呷朐旱?d出現(xiàn)昏迷，昏迷后肺順應(yīng)性差，缺氧和二氧化碳潴留加重，肺泡表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致粘痰阻塞，換氣困難，嚴(yán)重缺氧，容易出現(xiàn)呼吸衰竭，密切觀察患者的呼吸形態(tài)、節(jié)律，意識(shí)、瞳孔等病情變化。協(xié)助患者取側(cè)臥位，防止口腔分泌物及胃液返流阻塞氣道。Q2h翻身、拍背，必要時(shí)遵醫(yī)囑霧化吸入稀釋粘痰，備吸痰設(shè)備，及時(shí)清除呼吸道分泌物，改善通氣換氣功能。病情加重時(shí)，可采用氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道。④腦水腫護(hù)理：重癥病毒性腦炎往往有嚴(yán)重的腦水腫、高顱壓，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝，危及患者生命。抬高床頭10°～15°，減輕腦水腫，改善頭部血液供應(yīng)。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、肢體活動(dòng)等變化。如出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、惡心、嘔吐、血壓升高、呼吸和脈搏變慢、健側(cè)肢體活動(dòng)不靈等顱內(nèi)壓增高及腦疝前驅(qū)癥狀時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。同時(shí)適當(dāng)限制補(bǔ)夜量，使患者保持輕度脫水狀態(tài)，即雙眼眶稍下陷，眼球壓力稍低，唇稍干，但皮膚彈性與血壓正常，并保持適當(dāng)?shù)哪蛄浚瑴?zhǔn)確記錄24h出入量。

2.3預(yù)防VAP的護(hù)理 患者入院第4日SPO2降至70%，氣道分泌物增多，紫紺明顯，轉(zhuǎn)ICU行氣管插管，予呼吸機(jī)輔助呼吸。研究表明：VCB可有效降低行機(jī)械通氣治療患者的VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。呼吸機(jī)集束化干預(yù)策略（Ventilatorcarebundles，VCB）是指在集束化護(hù)理的基礎(chǔ)上，執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施以預(yù)防VAP的發(fā)生。①體位：抬高床頭30°～45°，避免誤吸和口咽部細(xì)菌定植引發(fā)的VAP;②氣道濕化：使用人工鼻或主動(dòng)型加溫濕化器，濕化罐內(nèi)加滅菌水，每日更換。③氣囊管理：不需要常規(guī)進(jìn)行人工氣道的氣囊放氣，只需常規(guī)檢測(cè)氣囊壓力：25cmH2O～30cmH2O。④口腔護(hù)理：Q6h口腔清潔，必要時(shí)口腔沖洗[6]。⑤鎮(zhèn)靜休假：也有人稱之為“每天喚醒”計(jì)劃，是指每日暫停使用鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)和拔管，每天早上試行暫停鎮(zhèn)靜藥并試行脫機(jī)，若能成功脫機(jī)便進(jìn)行拔管[7]。⑥加強(qiáng)手部消毒：在接觸病人前、清潔/無(wú)菌操作前、接觸病人血液/體液后、接觸病人后、接觸病人環(huán)境后均應(yīng)按“7步洗手法”洗手或采用快速消毒液洗手。

2.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 患者入院第4d出現(xiàn)昏迷，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)吸收的有效率存在一定的障礙，另一方面，危重病人機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為高代謝、高分解，糖代謝和脂肪代謝紊亂。如及時(shí)提供適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，患者的胃腸道功能（包括吸收、蠕動(dòng)、分泌等功能）能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，從而能夠更快地緩解患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，提高機(jī)體的免疫力，有效防止繼發(fā)感染，同時(shí)能夠顯著提高患者的撤機(jī)率、縮短患者撤機(jī)時(shí)間，并且減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于患者順利恢復(fù)和預(yù)后均有重要意義[8]。患者機(jī)械通氣后遵醫(yī)囑及時(shí)置入了鼻胃管予持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在這期間密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腸鳴音、胃潴留及胃腸反流等現(xiàn)象，動(dòng)態(tài)觀察評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo);做好鼻飼護(hù)理，鼻飼前確保胃管在位通暢，管飼時(shí)抬高床頭15°～30°，鼻飼后30min內(nèi)避免翻身拍背，根據(jù)病情及生化指標(biāo)及時(shí)調(diào)整配方。鼻飼期間患者血常規(guī)、生化指標(biāo)、胃腸功能、大便大致正常。

2.5預(yù)防DVT護(hù)理 患者入院第3日出現(xiàn)昏迷，Autar評(píng)分9分，需警惕DVT的發(fā)生。①?gòu)?qiáng)化肢體運(yùn)動(dòng)干預(yù)：昏迷期間每天幫助患者進(jìn)行四次肢體被動(dòng)活動(dòng)，按摩肢體肌肉、關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)、足踝被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。②體位干預(yù)：抬高患者雙下肢高于心臟水平20°～30°，促進(jìn)血液回流。③每天Bid使用間歇充氣加壓泵。④穿刺管理：加強(qiáng)穿刺的管理，采用深靜脈置管，每次用藥前都要抽靜脈回血，確保深靜脈通暢，無(wú)堵管。⑤腿圍監(jiān)測(cè)：在病人雙下肢以髕骨為中心，上下15cm處，用防水筆畫出“=”字型標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)大小以測(cè)量的皮尺的寬度為宜[9]。每班護(hù)士在畫好標(biāo)識(shí)的地方測(cè)量腿圍1次并記錄，密切觀察下肢腫脹、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，異常時(shí)遵醫(yī)囑做下肢血管B超。⑥高熱時(shí)四肢循環(huán)較差，重視頭部及軀干部用冷，避免四肢用冷，尤其是腘窩位置[10]。住院期間病人上腿圍為38.0～38.5cm，下腿圍為27～28cm，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，未發(fā)生深靜脈血栓。

3小結(jié)

病毒性腦炎是比較常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，病情輕重不等，輕者可自行緩解，危重者呈急進(jìn)性過(guò)程，可導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重后遺癥。因此在治療病毒性腦炎的過(guò)程中，護(hù)理工作非常重要。此例患者屬于重癥病毒性腦炎，進(jìn)展很快，所以病房安排需靠近護(hù)士站，便于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。護(hù)士需按照護(hù)理等級(jí)巡視病房，密切觀察患者的病情，包括患者神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓和尿量等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的驚厥、腦水腫、呼吸衰竭的先兆，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，配合急救，隨時(shí)做好對(duì)癥護(hù)理。此例患者在機(jī)械通氣后，亦需采取相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施：如VAP的預(yù)防、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理、深靜脈血栓的預(yù)防等。以上護(hù)理措施均是促使患者早日康復(fù)，減少后遺癥發(fā)生的不可或缺因素。