申健　周正華

【關(guān)鍵詞】頑固性腹脹;異功散;腸系膜上動脈壓迫綜合征

[中圖分類號]R256.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）27-0251-02

腹脹是常見的臨床癥狀，系指腹部腫脹（膨脹）的主觀感覺;也可指腹腔充滿，腹壓或腹壁張力增加，或過多氣體的感覺;可以發(fā)生在部分腹部或全腹部，常有腹部隆起。像很多其他腹部癥狀一樣，腹脹也可能是一異質(zhì)性的癥狀，由不同的病理生理學(xué)機(jī)制聯(lián)合產(chǎn)生，每個病人中是不同的[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以對癥處理，缺乏特異性，效果欠佳。近隨師侍診期間，遇一患者頑固上腹脹3年余，加重7月，周師稟《素問·異法方宜論》：“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！币员孀C論治為前提，運(yùn)用“5D治療”3個月療效顯著，病案介紹如下，以饗同道。

1病例介紹

俞某，女，33歲，2020年8月3日初診。

患者主因“上腹脹3年”前來就診，患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹脹，未予重視，7月前無明顯誘因上腹脹加重，遂就診于我院消化科門診，查電子胃鏡示：Barrett食管？慢性胃炎。予：雷貝拉唑鈉腸溶膠囊20mgQd及口服中藥湯劑治療，未見明顯改善，之后三月余多次就診于我院門診，服中藥湯劑近百劑，癥狀未有明顯改善，遂求診于周師?？滔掳Y見：上腹脹滿，餐后加重伴惡心，無嘔吐，口干口苦，無反酸燒心，咽部不適，偶有噯氣，納差，寐欠安，大便干，3日1行，小便調(diào)，Lmp：月經(jīng)未來潮5月余，育1女，未懷孕，身高160cm，體重39kg，BMI：15.2，近7月體重下降6kg。舌淡苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：腸系膜上動脈壓迫綜合征？中醫(yī)診斷：腹脹滿病（脾虛氣滯證）。治以益氣健脾，理氣消脹。方選異功散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁，處方：黨參10g，茯苓30g，炒白術(shù)20g，炙甘草10g，木香10g，陳皮10g，清半夏10g，黃芪15g，當(dāng)歸30g，白芍20g，蜜枇杷葉20g，炒苦杏仁10g，桃仁20g，紫蘇梗10g，烏藥10g，枳殼10g姜厚樸10g桂枝10g。7劑，水煎服，日一劑。早晚飯后半小時溫服，查上消化道造影。囑患者：①少食多餐，餐后不喝湯，并取側(cè)臥位或胸膝位并取頭低腳高位;②增強(qiáng)腹壁肌肉鍛煉;③調(diào)暢情志;④練習(xí)導(dǎo)引，餐后取坐位，兩掌相合摩擦手掌生熱，疊放在肚臍上，在其周圍3～4寸范圍內(nèi)，上下左右來回按摩，然后旋轉(zhuǎn)按摩，先順時針從肚臍中心向外畫圈，再逆時針從肚臍外周向中央畫圈，次數(shù)不限。8月10日二診，諸癥減，偶有反酸，大便成形，1行/d，舌脈同前，原方加海螵蛸15g，麩炒蒼術(shù)15g，7劑，水煎服，服法同前，上消化道造影回報：輕度胃下垂;慢性胃炎伴食管裂孔功能不全;腸系膜上動脈壓迫綜合征。自此明確西醫(yī)診斷為腸系膜上動脈壓迫綜合征。后隨癥加減2月余，諸證悉退，納食佳，體重增長4kg。

2體會

本例腹脹的患者已經(jīng)明確診斷為腸系膜上動脈壓迫綜合征（Superior Mesenteric Arterynbsp CompressionnbspSyndromeppt，SMAS），SMAS是一種罕見的獲得性解剖學(xué)疾病，其特征是由于腸系膜上動脈（Superior Mesenteric Artery，SMA）和主動脈之間的十二指腸橫向部分受壓而引起嘔吐，腹脹，體重減輕和餐后窘迫[2]。目前，消化道造影、腹部彩超、內(nèi)鏡、腹部CT、選擇性SMA造影、磁共振血管成像等均已成為診斷SMAS的有效輔助檢查手段[3]。SMAS急性發(fā)作期表現(xiàn)為高位小腸不全性梗阻，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，可給予禁飲食、胃腸減壓、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療，

必要時可行全胃腸外營養(yǎng);緩解期宜少食多餐，以易消化食物為主，餐后取側(cè)臥位或俯臥位可預(yù)防急性發(fā)作[4]。

中醫(yī)將SMAS歸屬于“腹脹”“嘔吐”“反胃”“痞滿”等范疇。周師認(rèn)為治療該病應(yīng)分清疾病病癥主次，將藥物、飲食調(diào)攝、功能鍛煉、調(diào)暢情志、導(dǎo)引多法并用，協(xié)同增效。此證證屬脾虛氣滯，脾虛為本，氣滯為標(biāo)。脾氣以升為順，與胃氣降濁相互為用，為調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降之樞紐。脾氣虛弱，則升清不行，胃失和降，運(yùn)化失常，升降失司，氣滯中焦，則脘腹脹滿，納呆食少，當(dāng)健脾理氣，患者身體瘦薄，脾在體合肉，脾氣健運(yùn)，氣血充足，則肌肉豐滿，收縮自如，《景岳全書》云：“若食滯既消，脾氣受傷不能營運(yùn)，而虛痞不開者，當(dāng)專扶脾氣，微者異功散。”故用黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮益氣健脾。木香合陳皮、紫蘇梗、烏藥、枳殼理氣消脹，又能減輕補(bǔ)益劑的膩胃和滯之弊。厚樸為消除脹滿的要藥，配半夏化痰散結(jié)，降逆和胃之功，可辛散氣滯，宣通郁結(jié)。以上諸藥健脾理氣，則腹脹自除?；颊叽蟊悴粫?，下既不通，中氣郁滯，上焦之氣不能下降，因而腹脹，故用炒杏仁、桃仁以潤腸通便，通腑暢中。納食后惡心，用蜜枇杷葉降氣止呃?；颊邤嘟?jīng)5月余，《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“脾脈土者也，孤臟以灌四旁者也?！逼⑻搫t氣血生化乏源，經(jīng)血無根，故加用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，方中黃芪補(bǔ)氣健脾，以資氣血生化之源，取“有形之血，不能自生，生于無形之氣”之意。當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤，補(bǔ)血活血，養(yǎng)血和營。兩藥合用，益氣生血，益氣為主，補(bǔ)血次之，氣血雙補(bǔ)，氣旺而血生[5]，再配白芍以斂肝生血，加桂枝溫經(jīng)通脈。①囑患者少食多餐，餐后不喝湯，并取側(cè)臥位或胸膝位并取頭低腳高位以減輕餐后癥狀，改善營養(yǎng)狀況;②增強(qiáng)腹壁肌肉鍛煉，增強(qiáng)腹壁力量去除可能造成該疾病的誘因或病因;③調(diào)暢情志，增強(qiáng)其對治療的信心，提高其生活質(zhì)量;④練習(xí)導(dǎo)引，可健脾理氣，消食導(dǎo)滯。二診諸癥減，舌淡苔薄，脈細(xì)，偶有反酸，則加蒼術(shù)、海螵蛸以燥濕健脾，收斂制酸。守方隨癥加減2月余，諸癥漸消而愈，體重增長4kg。21B61FEF-5BE1-417A-BA74-8BCF5C05736E