經(jīng)頸胸腹三切口手術(shù)治療胸中上段食管癌的近遠(yuǎn)期療效與并發(fā)癥觀察

孟繁贇

我國已經(jīng)成為食管癌發(fā)病率最高的國家,60%～70%診斷為胸中上段食管鱗癌、腺癌、未分化癌,經(jīng)頸胸腹三切口切除術(shù)是近年來治療胸中上段食管癌的常見方法,該術(shù)式操作復(fù)雜,手術(shù)暴露時間久,感染率高,且創(chuàng)傷大。有研究顯示,經(jīng)頸胸腹三切口手術(shù)治療能顯著提升食管癌遠(yuǎn)期療效［1］。關(guān)于三切口手術(shù)治療的推廣,臨床還存在一定的爭議。因此,本研究以2017 年1 月～2019 年6 月期間本院病理確診的胸中上段食管癌患者40 例為研究對象,對三切口與兩切口術(shù)式的效果進(jìn)行對比,評估三切口手術(shù)治療食管癌的效果,整理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017 年1 月～2019 年6 月期間本院病理確診的胸中上段食管癌患者40 例為研究對象,采用隨機(jī)抽簽法分為對照組及觀察組,各20 例。對照組男11 例,女9 例；年齡49～81 歲,平均年齡(68.48±6.55)歲；病理分期：腺癌3 例,鱗癌15 例,未分化癌2 例。觀察組男12 例,女8 例；年齡45～77 歲,平均年齡(68.44±7.89)歲；病理分期：腺癌2 例,鱗癌16 例,未分化癌2 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病理確診為胸中上段食管癌惡性病變；②滿足手術(shù)適應(yīng)證；③無麻醉或藥物過敏史；④均簽署手術(shù)知情同意書,研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心、肺、肝、腎臟器功能不全或合并癥；②病變外侵或穿孔等；③身體狀況差呈惡病變者；④手術(shù)禁忌證者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組 實施經(jīng)左頸胸二切口術(shù)治療,全身麻醉,經(jīng)左胸游離食管,縱隔淋巴清掃干凈,切開膈肌,游離胃,清除賁門及胃左動脈淋巴結(jié),于左頸部切口,胃食管吻合。

1.3.2 觀察組 實施經(jīng)頸胸腹三切口手術(shù)治療,全身麻醉,于右胸外側(cè)切口,第5 肋進(jìn)胸探查,切斷奇靜脈、游離食管,清掃食管、氣管及肺門、降突下淋巴結(jié),離斷胸膜頂處與近膈肌食管,兩殘端消毒結(jié)扎后用10 號絲線連接,常規(guī)結(jié)扎膈上胸導(dǎo)管,關(guān)胸,指導(dǎo)患者平臥位,取上腹正中切口,游離胃并清掃胃左動脈、賁門周圍旁淋巴結(jié),將殘留于遠(yuǎn)端的食管從膈肌裂孔中清除,胃管用切割縫合器制作；經(jīng)左胸鎖乳突肌前緣行切口,頸段食管游離,清掃頸部淋巴結(jié),機(jī)械吻合管胃、食管床,提至左頸部,胃壁與胸廓上口間斷縫合固定,留置空腸營養(yǎng)管。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)及淋巴結(jié)清掃情況,手術(shù)情況包括根治性切除術(shù)、姑息性切除術(shù),淋巴結(jié)清掃情況包括淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。②比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、胸腔積液、胃排空障礙、遠(yuǎn)期吻合口狹窄。③比較兩組患者術(shù)后隨訪1、3 年的生存情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)及淋巴結(jié)清掃情況比較 觀察組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目大于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的根治性切除率、姑息性切除率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)及淋巴結(jié)清掃情況比較［n(%),］

表1 兩組患者的手術(shù)及淋巴結(jié)清掃情況比較［n(%),］

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后,觀察組發(fā)生吻合口瘺0 例、喉返神經(jīng)損傷0 例、胸腔積液0 例、胃排空障礙1 例、遠(yuǎn)期吻合口狹窄0 例,并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(1/20)；對照組發(fā)生吻合口瘺1 例、喉返神經(jīng)損傷2 例、胸腔積液1 例、胃排空障礙2 例、遠(yuǎn)期吻合口狹窄1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為35.00%(7/20)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.625,P=0.018<0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪1、3 年的生存情況比較 隨訪1 年,兩組均無死亡病例,生存率均為100.00%,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪3 年,觀察組死亡1 例、生存19 例,生存率為95.00%；對照組死亡6 例、生存14 例,生存率為70.00%。觀察組生存率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.329,P=0.037<0.05)。

3 討論

食管黏膜及黏膜下層淋巴血管分布非常豐富,食管癌發(fā)生、發(fā)展病灶多起源于食管黏膜及下層淋巴結(jié)雙向跳躍式轉(zhuǎn)移,并且累及患者頸胸交界處,如食管旁、賁門、胃左動脈,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)20%［2］。手術(shù)是目前臨床治療食管癌的首選方法,但是因其解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜,導(dǎo)致術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。保證手術(shù)切除長度,增強(qiáng)淋巴清掃范圍,是降低食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要影響因素,可見胸中上段食管癌切除術(shù)術(shù)式選擇尤為重要。

二切口術(shù)式是臨床應(yīng)用比較成熟的一種手術(shù)方法,對傳統(tǒng)的胸內(nèi)吻合術(shù)進(jìn)行改良,研究顯示二切口用于胸中上段食管癌,因為病灶位置較高,集中于上段食管、氣管、喉返神經(jīng)、主動脈弓等,手術(shù)操作難度非常大,且病灶清除并不徹底,術(shù)后患者遠(yuǎn)期隨訪的復(fù)發(fā)率高,多發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［3］。

為了彌補(bǔ)二切口術(shù)式的不足,進(jìn)一步提升胸中上段食管癌淋巴清掃率,臨床發(fā)現(xiàn)三切口術(shù)式切除術(shù)可清掃全食管段淋巴結(jié),根治效果更加理想,患者遠(yuǎn)期生存率明顯升高。但是,也有研究提示［4］,三切口術(shù)式手術(shù)時間長,操作更加復(fù)雜,創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥較多,尤其是圍術(shù)期甚至可誘發(fā)患者死亡,必須嚴(yán)格進(jìn)行圍術(shù)期管理,才能確保三切口食管癌切除術(shù)有效實施。

本次研究結(jié)果顯示,隨訪3 年,觀察組生存率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明三切口術(shù)式治療胸中上段食管癌顯著提升了食管癌患者遠(yuǎn)期生存率。分析原因：①中上段食管多偏右側(cè),右胸切開無主動脈弓遮擋,手術(shù)操作視野更加寬廣,癌癥及腫瘤組織切除更加徹底中,減少殘端癌發(fā)生率,降低了術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移率［5］；手術(shù)清掃沿著食管縱軸呈區(qū)域性、雙向、連續(xù)或跳躍式轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)［6］,本次研究結(jié)果顯示,觀察組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目大于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組根治更加徹底；②三切口暴露更加充分,可直視下處理癌灶侵犯的奇靜脈,降低對靜脈的損傷,銳性分離切除,降低周圍器官的損傷［7］。觀察組未見胸腔積液、吻合口瘺或狹窄,頸部吻合能及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺,及時放置引流,防止了胸腔積液。

目前,關(guān)于三切口術(shù)式臨床推廣還存在很大的爭議,所以,在推廣使用三切口術(shù)式時,一定要注意以下事項：①對患者進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證篩查,確?；颊叻鲜中g(shù)標(biāo)準(zhǔn)。如,氣管分叉以上的胸上段食管癌或需頸部、縱隔、腹部三切口術(shù)野徹底清掃食管癌,可將三切口作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式方案；腫瘤位于主動脈弓后,三切口術(shù)式能避免主動脈弓的遮擋,術(shù)野更加清晰；②三切口淋巴清掃規(guī)范性,淋巴清掃的徹底性,直接影響術(shù)后患者復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率,關(guān)系到患者生存率,所以三切口術(shù)中清掃一定要規(guī)范,包括胸部淋巴結(jié)、胸上段、中斷、下段食管癌,氣管旁、左右肺門、膈肌上及后方,隆突門組織及周圍淋巴結(jié)；腹部淋巴結(jié)清掃包括賁門、胃小彎及胃左淋巴結(jié)；頸部清掃包括左右頸段食管旁、氣管旁及雙鎖骨上方淋巴結(jié),保證清掃的徹底性和規(guī)范性,以彌補(bǔ)二切口術(shù)式清掃不徹底的局限性。

綜上所述,經(jīng)頸胸腹三切口手術(shù)治療胸中上段食管癌的效果顯著,淋巴清掃更徹底,能顯著提升患者遠(yuǎn)期生存率,并發(fā)癥少,值得推廣。