蘇秀卿 麥健領(lǐng) 陳瓊芳 劉結(jié)梅

隨著快餐時(shí)代的方便、快捷出現(xiàn),人們生活水平的日益提高及老齡化社會(huì)的出現(xiàn),腦卒中發(fā)病率急劇增長(zhǎng),據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),國(guó)外有30%～78%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生吞咽困難,國(guó)內(nèi)為62.5%［1］。同時(shí)吞咽障礙又會(huì)引起一系列的并發(fā)癥,如誤吸、吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、心理障礙等。早期腦卒中起病急、恢復(fù)慢、至殘率高,嚴(yán)重的后遺癥直接影響患者的生活質(zhì)量,這勢(shì)必進(jìn)一步加重各個(gè)家庭和整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尋求有效途徑預(yù)防和治療急性腦卒中后出現(xiàn)的各種功能障礙是目前康復(fù)護(hù)理工作者面臨的重要課題。球麻痹致吞咽功能障礙是腦卒中最常見(jiàn)的癥狀,盡早開(kāi)展有效的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練是極為重要的護(hù)理措施,能為日后患者吞咽功能的恢復(fù)打下良好基礎(chǔ)。本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科對(duì)2020 年1～12 月收治的80 例腦卒中球麻痹患者實(shí)施V-VST 篩查加一口量進(jìn)食訓(xùn)練,能有效減少球麻痹患者進(jìn)食時(shí)誤吸的發(fā)生,效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1～12月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的80 例早期腦卒中球麻痹患者作為觀察組,其中男51 例,女29 例；年齡38～70 歲,平均年齡(66.1±9.4)歲。選取2019 年1～12 月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的78 例早期腦卒中球麻痹患者為對(duì)照組,其中男45 例,女33 例；年齡40～70 歲,平均年齡(68.3±9.5)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995 年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的《各類(lèi)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》,經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像(MRI)掃描證實(shí)；②年齡38～70 歲；③意識(shí)清晰,生命體征平穩(wěn),無(wú)明顯言語(yǔ)障礙；④有保護(hù)氣道能力,注意力良好,能配合；⑤有喉上抬,有足夠體力及耐力完成進(jìn)食評(píng)估的患者；⑥洼田飲水測(cè)試2～3 級(jí)；⑦已簽知情同意書(shū)；⑧床旁備有負(fù)壓吸引裝置,備有簡(jiǎn)易指脈血氧儀測(cè)量血氧飽和度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清或伴有嚴(yán)重失語(yǔ)、認(rèn)知障礙；②精神狀況下降,不合作的患者。

1.2 方法 兩組患者住院期間均接受常規(guī)治療和護(hù)理。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)飲食指導(dǎo),包括：①攝食前的一般評(píng)價(jià)；②吞咽功能評(píng)價(jià)；③基礎(chǔ)訓(xùn)練；④口腔護(hù)理：3 次/d；⑤攝食訓(xùn)練；⑥適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)與健康宣教［2］。觀察組實(shí)施V-VST 篩查聯(lián)合一口量進(jìn)食訓(xùn)練,具體如下。

1.2.1 V-VST 篩查 患者入院后,在進(jìn)食、喂水前由康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。洼田飲水測(cè)試結(jié)果2～3 級(jí)的患者進(jìn)行V-VST 干預(yù)。洼田飲水測(cè)試評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：將吞咽功能分為5 個(gè)級(jí)別。1 級(jí)：5 s 內(nèi)能順利地1 次將水咽下；2 級(jí)：5～10 s 內(nèi)分2 次以上能不嗆咳地咽下；3 級(jí)：5～10 s 內(nèi)能1 次咽下,但有嗆咳；4 級(jí)：5～10 s 內(nèi)分2 次以上咽下,但有嗆咳；5 級(jí)：10 s 內(nèi)不能全部咽下,頻繁嗆咳［3］。

1.2.2 一口量進(jìn)食訓(xùn)練 在床邊進(jìn)行,鑒別吞咽的安全性和有效性?；颊呷∽换虬胱P位,經(jīng)口進(jìn)食,選擇患者適宜接受的食物粘度和一口量(5 ml、10 ml、20 ml)。①物品準(zhǔn)備：水300 ml(38～40℃)、增稠劑(嬰兒米粉)、50 ml 注射器1 支,3 個(gè)杯子(用來(lái)盛裝3 種不同稠度液體)、血氧飽和度檢測(cè)儀。②檢測(cè)步驟：a.測(cè)試吞咽安全；b.測(cè)試濃流質(zhì)食物時(shí)出現(xiàn)影響安全性表現(xiàn)；c.測(cè)試稀流質(zhì)食物時(shí)出現(xiàn)影響安全性表現(xiàn)；d.記錄不同稠度、不同容積安全性受損相關(guān)指標(biāo)包括：咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降；有效性受損相關(guān)指標(biāo)：唇部閉合、口腔殘留、分次吞咽咽部殘留。③最終評(píng)估,給予患者飲食建議：可以進(jìn)食布丁類(lèi)食物、糖漿類(lèi)食物或可以飲水。并選擇安全、適宜的一口量進(jìn)食,慢慢從少到多訓(xùn)練(5 ml、10 ml、20 ml)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組吞咽功能恢復(fù)情況 以藤島一郎吞咽能力評(píng)估作為標(biāo)準(zhǔn),于一口量進(jìn)食訓(xùn)練后第3 周進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈：吞咽能力>9 分；明顯好轉(zhuǎn)：吞咽能力為6～8 分；好轉(zhuǎn)：吞咽能力為3～5 分；無(wú)效：吞咽能力為1～2 分［4］。吞咽恢復(fù)總有效率=痊愈率+明顯好轉(zhuǎn)率+好轉(zhuǎn)率。

1.3.2 比較兩組誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率 誤吸是指進(jìn)食到口、咽部的食物或反流的胃內(nèi)容物不能及時(shí)咽下或吐出而誤吸入氣管內(nèi)刺激呼吸道引起的嗆咳,氣喘,下呼吸道感染或氣道堵塞［5］；吸入性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)目凇⒈乔?、氣道涌出或吸出大量的胃?nèi)容物；②有意識(shí)障礙或假性延髓性麻痹,飲水或進(jìn)食時(shí)有嗆咳現(xiàn)象,痰內(nèi)混有食物殘?jiān)?；③氣促比較明顯,肺部的羅音增多；④血氧飽和度突然下降,心跳加速［6］。

1.3.3 比較兩組住院期間滿(mǎn)意度 分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意,總滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意+不滿(mǎn)意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能恢復(fù)情況比較 觀察組吞咽功能恢復(fù)總有效率93.8%(75/80)明顯高于對(duì)照組的74.4%(58/78),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組嗆咳、吸入性肺炎發(fā)生率比較 觀察組5 例患者發(fā)生嗆咳,無(wú)一例發(fā)生吸入性肺炎；對(duì)照組35 例患者發(fā)生嗆咳,12 例患者發(fā)生吸入性肺炎。觀察組嗆咳發(fā)生率為6.25%,吸入性肺炎發(fā)生率為0 低于對(duì)照組的44.87%、15.38%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者住院期間滿(mǎn)意度比較 觀察組患者住院期間滿(mǎn)意度100.00%高于對(duì)照組的88.46%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者吞咽功能恢復(fù)情況比較(n,%)

表2 兩組患者嗆咳、吸入性肺炎發(fā)生率比較［n(%)］

表3 兩組患者住院期間滿(mǎn)意度比較［n(%)］

3 討論

近年來(lái)康復(fù)護(hù)理的發(fā)展方向已向?qū)？凭?xì)化拓展,而神經(jīng)康復(fù)護(hù)理一般是康復(fù)醫(yī)學(xué)科的特色項(xiàng)目,從重癥顱腦損傷、昏迷促醒到運(yùn)動(dòng)功能的控制,再到吞咽精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練,直至生活護(hù)理訓(xùn)練。南江波等［6］認(rèn)為早期康復(fù)護(hù)理干預(yù),有利于腦卒中患者的預(yù)后,能改善患者的吞咽功能。球麻痹致吞咽功能障礙是腦卒中最常見(jiàn)的癥狀,是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損,不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程,是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥狀［7］。目前吞咽功能訓(xùn)練包括：口腔周?chē)∪獾倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、寒冷刺激法、屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)、屏氣吞咽、吸吮和喉頭上舉訓(xùn)練等。由于腦功能恢復(fù)過(guò)程中,腦可塑性起著重要的作用,重建吞咽功能,早期介入V-VST 篩查,符合的患者均指導(dǎo)一口量進(jìn)食訓(xùn)練,可用于預(yù)防早期腦卒中球麻痹引起的誤吸。馬飛飛等［8］認(rèn)為早期飲食干預(yù)可以預(yù)防誤吸發(fā)生,又能保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。而V-VST 是2012 年由Cichero 等制定出的可以在床邊篩選患者有無(wú)吞咽困難的方法,通過(guò)設(shè)計(jì)不同粘度、柔軟且密度均一的糊狀食物,大小適合的進(jìn)食食團(tuán)一口量,使通過(guò)咽及食道時(shí)食物容易變形,不易殘留在黏膜上,快速通過(guò)食道,不易吸入氣管,使食物順利吞咽,從而增強(qiáng)患者的吞咽功能,減少食物殘留引起誤吸的發(fā)生,保證食物營(yíng)養(yǎng)的供給,增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力,使吞咽功能恢復(fù),進(jìn)食情況、營(yíng)養(yǎng)狀況改善［9］。一口量進(jìn)食訓(xùn)練能使患者安全輕松進(jìn)食,從而創(chuàng)建新的進(jìn)食模式和新的選擇。使患者能享受食物美味帶來(lái)的味蕾刺激及感覺(jué),不僅可以降低進(jìn)食時(shí)發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn),減輕留置胃管給患者帶來(lái)的痛苦,還可降低醫(yī)療費(fèi)用,保障進(jìn)食安全,提高患者進(jìn)食配合度及住院的滿(mǎn)意度。V-VST 是一種5～10 min 即可完成的快捷、安全、準(zhǔn)確的吞咽困難篩查方法,可以幫助改善球麻痹致吞咽困難患者的吞咽能力及康復(fù)治療。V-VST安全性高,可以通過(guò)指脈血氧儀測(cè)量血氧飽和度檢測(cè)出不伴咳嗽(陰性誤吸)的患者,若指脈血氧飽和度水平下降3%～5%,提示發(fā)生了誤吸,有必要增加稠度繼續(xù)檢測(cè)或暫停檢測(cè),并記錄相關(guān)結(jié)果。彭銀英等［10］認(rèn)為常規(guī)綜合干預(yù)方案結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)攝食管理方案可有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能狀態(tài),降低腦卒中相關(guān)吸入性肺炎的發(fā)生率。這表明建立系統(tǒng)規(guī)范的進(jìn)食訓(xùn)練模式,篩查患者的吞咽風(fēng)險(xiǎn)程度,實(shí)施有效的綜合預(yù)防方案,不僅可以降低發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)行早期綜合康復(fù)護(hù)理,包括實(shí)施吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練,攝食訓(xùn)練、吸入性肺炎的預(yù)防、心理護(hù)理等,可以改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀況,而早期吞咽功能訓(xùn)練可以幫助腦功能損傷的恢復(fù),獲得滿(mǎn)意的治療與護(hù)理效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生。故認(rèn)為越早介入V-VST篩查并進(jìn)行一口量進(jìn)食訓(xùn)練,能更有效預(yù)防腦卒中球麻痹誤吸的發(fā)生,能幫助患者重建正常的吞咽功能模式,促進(jìn)早期腦卒中各功能的恢復(fù),為醫(yī)院康復(fù)護(hù)理技術(shù)的提升提供更加優(yōu)質(zhì)、全面、貼心的護(hù)理服務(wù)。