經(jīng)微管微創(chuàng)使用肺表面活性劑治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果分析

林建豐 陳淑特 陳思鈞

2019 版歐洲RDS 防治指南指出,CPAP 聯(lián)合早期治療性使用肺表面活性物質(zhì)(PS)是RDS 患兒的優(yōu)化治療方案,如果臨床醫(yī)生有使用LISA 治療的經(jīng)驗(yàn),對(duì)于有自主呼吸并接受CPAP 治療的患兒優(yōu)先選用LISA 治療［1］。LISA 在經(jīng)鼻CPAP 的同時(shí)通過LISA 管或細(xì)管給予肺表面活性物質(zhì)后拔管,可減少氣管插管應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)帶來的呼吸道損傷,對(duì)改善機(jī)體肺順應(yīng)性有顯著效果［2］。既往LISA 技術(shù)需Magill 鉗,開始使用細(xì)軟胃管,后逐漸改用為質(zhì)地較硬的血管導(dǎo)管,2014 年國外開始研發(fā)專用半剛性的LISA 導(dǎo)管,國內(nèi)2019 年開始有肺表面活性物質(zhì)生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)專用LISA 導(dǎo)管并投入臨床,其使用效果與安全性情況未見報(bào)道。本研究采用國產(chǎn)專用LISA 導(dǎo)管微創(chuàng)氣管內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì),分析LISA 治療新生兒RDS 的臨床療效及對(duì)患兒血?dú)庵笜?biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年10 月本院收治的30例新生兒RDS患兒為研究對(duì)象,其中男17例,女13 例；胎齡28～35 周,平均胎齡(31.25±1.69)周；剖宮產(chǎn)患兒13 例、順產(chǎn)患兒17 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RDS 診斷標(biāo)準(zhǔn),即早產(chǎn)兒出生后進(jìn)行性呼吸困難,并符合RDS 胸部X 線片表現(xiàn)；②患兒胎齡27～35 周；③患兒出生后6 h 內(nèi)接受無創(chuàng)呼吸支持治療,FiO2≥30%；④患兒均符合肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用指征,即患兒FiO2≥30%,脈搏血氧飽和度(SpO2)<88%,CPAP 壓力值≥6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；⑤本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)以及患兒家屬簽署的書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天畸形、遺傳代謝??；②出生后復(fù)蘇時(shí)需氣管插管通氣治療。

1.2 方法 所有患兒均開展LISA 治療,給予注射用牛肺表面活性劑(商品名：珂立蘇,華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20052128,規(guī)格：70 mg/支),按照70～100 mg/kg 劑量給藥。給藥前將藥品及滅菌注射預(yù)熱至37℃,每支加入1 ml 注射用水溶解,震蕩5～10 min至完全溶解,用5 ml 無菌注射器全部抽取后備用；用藥前清理呼吸道分泌物?；純菏冀K保持在無創(chuàng)輔助CPAP 下,在溫箱內(nèi)取仰臥位,以直接喉鏡暴露聲門,使用國產(chǎn)LISA 導(dǎo)管(無錫市九龍醫(yī)療器械有限公司)插入聲門至預(yù)期深度后移除喉鏡,膠布固定LISA 導(dǎo)管,保持患兒口閉合以保證CPAP 的呼氣末正壓(PEEP)維持在6 cm H2O 以上。將已抽取好的牛肺表面活性劑注射器連接LISA 導(dǎo)管,伴隨吸氣動(dòng)作2 min 內(nèi)緩慢推注肺表面活性物質(zhì),間斷回抽胃管以確保藥物未注入胃內(nèi)。藥物注射完后拔除導(dǎo)管,繼續(xù)無創(chuàng)輔助CPAP。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前后血?dú)庵笜?biāo),即動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓、動(dòng)脈血pH 值。②治療情況,包括CPAP 使用時(shí)間、總氧療時(shí)間及肺表面活性物質(zhì)給藥插管次數(shù)、肺表面活性物質(zhì)給藥時(shí)最高FiO2、肺表面活性物質(zhì)給藥時(shí)最低心率、肺表面活性物質(zhì)給藥時(shí)患兒最低脈搏血氧飽和度。③并發(fā)癥發(fā)生情況,包括氣胸、顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、腦室周圍白質(zhì)軟化癥(PVL)。④治療前后OI、a/APO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 患兒治療后動(dòng)脈血氧分壓水平、動(dòng)脈血pH 值均高于治療前,二氧化碳分壓水平低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 30 例患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較()

表1 30 例患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較()

注：與治療前比較,aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 治療情況 患兒CPAP 使用時(shí)間為(7.23±2.12)d,總氧療時(shí)間為(13.05±5.36)d,肺表面活性物質(zhì)給藥插管次數(shù)為(1.42±0.78)次,肺表面活性物質(zhì)給藥時(shí)最高FiO2為(41.05±10.65)%,肺表面活性物質(zhì)給藥時(shí)最低心率為(110.25±21.36)次/min,肺表面活性物質(zhì)給藥時(shí)患兒最低脈搏血氧飽和度為(80.12±5.05)%。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 患兒發(fā)生氣胸0 例、顱內(nèi)出血1 例(3.33%)、BPD 1 例(3.33%)、NEC 1 例(3.33%)、PVL 1 例(3.33%),并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%(4/30)。

2.4 患兒治療前后OI、a/APO2比較 治療后,患兒OI 低于治療前,a/APO2高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 30 例患兒治療前后OI、a/APO2比較()

表2 30 例患兒治療前后OI、a/APO2比較()

注：與治療前比較,aP<0.05

3 討論

新生兒RDS 是指因機(jī)體缺乏肺表面活性物質(zhì)所致肺泡萎縮、塌陷或肺順應(yīng)性降低,進(jìn)而致使機(jī)體肺通氣、換氣功能障礙。肺表面活性物質(zhì)主要成分為肺表面活性蛋白、多種脂類,可有效降低機(jī)體肺泡表面張力、維持其肺泡容積穩(wěn)定,并促機(jī)體肺泡擴(kuò)張,對(duì)改善肺通氣功能有顯著效果。新生兒RDS 因機(jī)體缺乏肺表面活性物質(zhì)致使肺泡表面張力過高,進(jìn)而引發(fā)肺泡塌陷、萎縮、肺通氣量減少、動(dòng)脈血氧合功能異常,進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭［3-5］。胎齡越小新生兒RDS 發(fā)病率越高,主要表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫、三凹征、皮膚青紫等情況,隨疾病發(fā)展會(huì)出現(xiàn)高碳酸血癥、低氧血癥甚至呼吸衰竭,進(jìn)而威脅患兒生命健康［6-8］。

既往肺表面活性物質(zhì)使用需在氣管插管下使用,包括直接氣管插管有創(chuàng)通氣下使用與氣管插管-給予肺泡表面活性物質(zhì)-拔管方法(INSURE 技術(shù)),隨著CPAP 在早產(chǎn)兒的廣泛使用,CPAP 能有效提供呼吸氣相正壓支持,避免肺泡萎陷,進(jìn)而提高機(jī)體肺泡內(nèi)動(dòng)脈血氧分壓,且能較大程度避免機(jī)體氣道黏膜損傷。但僅僅為了肺表面活性物質(zhì)替代治療而進(jìn)行氣管插管的做法已不斷受到質(zhì)疑,許多新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)都在尋求溫和的呼吸管理模式以改善早產(chǎn)兒存活的結(jié)局［9-11］。較以往常規(guī)氣管插管給藥,LISA 技術(shù)操作簡(jiǎn)單、給藥迅速,對(duì)患兒創(chuàng)傷小,且能夠在患兒自主呼吸之下藥物注入,進(jìn)而有效避免因插管所致各種損傷,治療前后CPAP,有效避免肺泡塌陷等情況發(fā)生,對(duì)確保治療效果、改善患兒血?dú)庵笜?biāo)有積極意義［12,13］。

借助喉鏡并利用微創(chuàng)法將細(xì)管置入機(jī)體氣管,后給予患兒肺表面活性物質(zhì),患兒于自主呼吸下給藥對(duì)肺表面活性物質(zhì)于肺內(nèi)均勻分布較為有利,可有效改善肺順應(yīng)性。另一方面,LISA 有效避免因反復(fù)氣管插管給藥所致不良反應(yīng),對(duì)患兒疾病預(yù)后有積極意義。本次研究結(jié)果顯示,患兒并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%,患兒治療后動(dòng)脈血氧分壓水平、動(dòng)脈血pH 值均高于治療前,二氧化碳分壓水平低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,患兒OI 低于治療前,a/APO2高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。即表明LISA技術(shù)應(yīng)用于RDS 患兒中效果顯著。越來越多臨床研究證實(shí),LISA 技術(shù)未增加RDS 早產(chǎn)兒各種并發(fā)癥的發(fā)生,氣胸、肺出血、新生兒NEC、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、腦室內(nèi)出血、PVL 發(fā)生率無明顯差異［14］。LISA 技術(shù)無須使用鎮(zhèn)靜藥物通過細(xì)導(dǎo)管能夠在CPAP 自主呼吸下給藥更有利于肺表面活性物質(zhì)在肺內(nèi)均勻分布而改善肺組織的順應(yīng)能力,從而迅速降低肺泡表面張力,改善肺泡氧合功能。LISA 技術(shù)選用專用LISA 導(dǎo)管外直徑為1.67 mm,不易發(fā)生藥液反流,殘留在管壁上的藥液較少,能減少肺表面活性物質(zhì)的損耗及呼吸道損傷幾率,均與本研究結(jié)果一致。盧維城等［15］的研究結(jié)果表明,較INSURE 干預(yù),對(duì)RDS 患兒應(yīng)用LISA 技術(shù)對(duì)改善血氧指標(biāo)、減少不良反應(yīng)效果更為顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)論與本文相似,有可參考性。

綜上所述,LISA 治療新生兒RDS 效果顯著,可有效改善患兒血?dú)庵笜?biāo),對(duì)提升安全性有積極意義。