孔竹青，智曉旭，馮麗麗，茅昌敏

(江蘇省腫瘤醫(yī)院 1.胸外科；2.護理部,江蘇 南京 210009)

胸腔鏡肺癌切除手術是目前較為主流的治療肺部腫瘤的方法，但是仍有78%的患者存在術后中至重度疼痛[1]，減輕術后患者的疼痛尤為重要。2011年衛(wèi)生部在全國推廣創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動[2]，江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科作為國家臨床重點?？?，通過建立無痛護理模式、多模式鎮(zhèn)痛及個體化鎮(zhèn)痛等方式，率先建立無痛病房試點，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便性抽樣選取江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科2017年3月～2018年2月無痛示范病房建立前肺癌胸腔鏡手術患者97例(對照組)，2018年3月～2019年2月無痛示范病房建立后肺癌胸腔鏡手術患者98例(觀察組)。兩組患者麻醉方式均為全身麻醉。兩組患者在年齡、性別、教育程度及腫瘤類型上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 195例肺癌患者一般臨床資料

1.2 方法 無痛示范病房建立前采用常規(guī)護理模式，給予患者心理上的教育和疏導，針對其疼痛的主訴給予對應的鎮(zhèn)痛藥物。無痛示范病房建立后在常規(guī)護理的基礎上，采用無痛病房護理模式，具體如下。

1.2.1 建立疼痛管理小組 疼痛管理小組由治療小組和護理小組組成。治療小組由主治醫(yī)師1名、麻醉師1名、麻醉護士1名組成。護理小組由護士長1名、責任組長3名，責任護士23名組成。主治醫(yī)師為治療小組組長，負責為患者制訂個性化的鎮(zhèn)痛方案，麻醉師根據微信群里的反饋為患者術后鎮(zhèn)痛提供專業(yè)指導建議，麻醉護士負責患者鎮(zhèn)痛泵的調節(jié)，護士長和責任組長負責方案實施過程中的質量控制，責任護士負責對患者的疼痛評估、宣教、非藥物干預和信息反饋。

1.2.2 制訂疼痛評估內容及工作流程 疼痛評估是一個流動的過程，應從患者入院、治療、康復的全程著眼，對患者疼痛評估。不僅需要評估疼痛的部位、強度、性質、持續(xù)時間，還要評估患者疼痛對活動、睡眠、情緒的影響。

1.2.2.1 評估記錄工具 在患者床尾制訂并放置全程疼痛評估觀察表，包括：評估時間，疼痛部位、性質，數字評定量表(numerical rating scale,NRS)評分，疼痛緩解或加劇因素，疼痛對活動、睡眠、情緒的影響，疼痛緩解情況等。

1.2.2.2 評估流程 患者入院當天，由責任護士在患者入院2 h內完成首次評估并記錄。術前每日14：00進行常規(guī)疼痛評估并記錄?；颊呤中g后3 d或NRS評分≥7分，每日評估3次；NRS評分4～6分，每日評估2次；NRS評分0～3分，每日評估1次；患者出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，應及時評估；如患者處在睡眠休息狀態(tài)，需如實記錄患者當前狀態(tài)。

1.2.3 術前無痛護理 環(huán)境準備：保持病房安靜舒適。在病區(qū)內張貼疼痛宣傳標識，在病床前放置疼痛護理介紹資料，在病房中放置電視機。目的在于讓患者通過娛樂審美轉移注意力，愉悅心情，緩解緊張情緒，使疼痛閾得以提高。

患者及家屬準備：給患者發(fā)放無痛治療宣傳手冊。術前由急性疼痛護理小組組織疼痛管理宣教會，邀請患者及家屬參加，向患者及家屬介紹疼痛相關知識、術后鎮(zhèn)痛方法、鎮(zhèn)痛藥物使用及可能出現(xiàn)的副作用等，幫助患者樹立正確的疼痛、鎮(zhèn)痛理念。

1.2.4 術后無痛護理 臥位護理：當患者全麻清醒、生命體征平穩(wěn)后，從觀察室回到病房，護士將患者置于半臥位或坐位，使其膈肌下降，降低胸腹部肌肉張力，有利于患者呼吸和咳嗽，減輕患者的疼痛感。

引流管護理：將患者的胸腔閉式引流管利用“三根貼”二次固定，減少由于引流管牽拉和擺動所導致的疼痛。保持引流通暢，注意觀察胸液的量、顏色和性狀并記錄，如有異常及時通知醫(yī)生。

疼痛分級的護理：向家屬及患者宣教自控鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項，如使用后疼痛仍不能控制，及時向護士尋求幫助。護士利用NRS量表對患者疼痛情況進行評分。評分<4分為輕度疼痛，此時應采用一般性措施和非藥物干預措施，如分散患者注意力、將患者擺放于合適的體位等方法。評分4～6分為中度疼痛，應采用一般性措施、非藥物干預措施、弱阿片類藥物與非甾體類藥物聯(lián)合使用。評分7～10分為重度疼痛，應采用一般性措施、非藥物干預措施、強阿片類藥物與非甾體類藥物聯(lián)合使用；有時可輔助鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等，并于用藥后30 min對患者進行再評估，鼓勵患者及時進行自我疼痛評估，及時跟進鎮(zhèn)痛措施并評價鎮(zhèn)痛效果。針對疼痛比較敏感的患者，可在拔除胸腔閉式引流管前進行預防性鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的一般資料、術后臨床指標(術后留置胸管時間、術后住院時間)、護理前后疼痛評分以及患者滿意度。

2 結果

2.1 兩組患者術后臨床指標比較 觀察組術后患者胸管留置時間及術后住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后臨床指標比較

2.2 兩組患者手術前后疼痛NRS評分比較 兩組患者術前疼痛NRS評分相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而觀察組術后24、48和72 h疼痛NRS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后疼痛NRS評分比較分)

2.3 兩組患者出院時滿意度比較 觀察組患者出院時滿意度(95.92%)高于對照組(87.63%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.448，P=0.035)。見表4。

表4 兩組護理方式的滿意度比較

3 討論

無痛護理模式的建立通過醫(yī)療、麻醉、護理等多學科聯(lián)合對可能導致患者疼痛的因素進行研究，針對可能的致痛因素提前預防，選擇合適的鎮(zhèn)痛方式和藥物來減輕患者圍術期的疼痛[3]。通過對護理人員全方面的疼痛知識培訓，可以提高護理人員的疼痛知識與認知，加強對患者的疼痛評估、宣教、藥物及非藥物干預[4]。幫助患者和家屬樹立正確的疼痛與鎮(zhèn)痛理念，使更多的患者參與到疼痛管理中，能夠有效控制疼痛并減少疼痛對患者活動、睡眠和消極情緒的影響，減少治療的副作用，改善患者結局，最終提高患者對疼痛治療的滿意度，提高患者生活質量。本研究對無痛護理模式的臨床效果進行了比較分析，結果顯示，無痛病房開展后患者的留置導管時間及術后住院時間均短于無痛病房開展前的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，無痛護理模式縮短了患者的留置導管時間以及住院時間，與Rodriguezlarrad的研究結論基本一致[5]。手術前，兩組患者疼痛NRS評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組具有可比性；手術后24、48、72 h，對照組患者疼痛NRS評分高于觀察組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，無痛病房開展后患者的生活質量更高，說明無痛護理模式提高了患者的疼痛閾值，并且使患者更加舒適，心情更加愉悅。

術后疼痛是臨床護理工作面臨的常見問題。常規(guī)護理模式下，大多數患者不了解無痛護理的意義只能忍受疼痛的折磨，導致身體處于應激狀態(tài)，嚴重影響患者的睡眠和機體免疫力，導致后期恢復緩慢，增加患者術后不良反應或并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也給患者和社會帶來額外的經濟負擔[6]。緩解疼痛是每個患者的基本權利，臨床醫(yī)護人員應樹立正確緩解患者疼痛的意識，增進患者住院期間的舒適感，促進患者快速恢復功能，提高患者的滿意度[7]。如何在胸腔鏡肺癌根治術中對患者進行無痛護理，讓患者充分放松，消除患者的顧慮，心情舒暢是目前關注的重點[8-10]。本研究結果表明，肺癌胸腔鏡手術患者圍術期實施無痛護理模式的臨床效果較好，能夠提高患者生活質量，促進患者康復，值得臨床推廣應用。