羅麗卿 曹曰針 彭振翼

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東 濱州 256603

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，其主要是由于多能造血干細(xì)胞或已輕度分化的前體細(xì)胞出現(xiàn)基因改變，導(dǎo)致原始細(xì)胞出現(xiàn)分化阻滯和(或)過度增殖而引發(fā)的疾病。AML在不同個(gè)體之間有較高的異質(zhì)性，因此臨床上逐漸開展個(gè)體化診療，針對(duì)AML的病因和發(fā)病機(jī)制已經(jīng)開展了多種靶向治療[1-2]。近年來在AML中發(fā)現(xiàn)了越來越多的分子異常，如NPM1、FLT3-ITD等基因突變。2008年WHO已將NPMl、FLT3-ITD基因突變等作為AML預(yù)后的重要標(biāo)志[3]。2009年Mardis等[4]首次通過全基因組測(cè)序在正常核型的原發(fā)性AML中發(fā)現(xiàn)異檸檬酸脫氫酶1(isocitrate dehydrogenase 1，IDH1)基因突變。目前，對(duì)于伴IDH1基因突變AML患者的臨床特征及預(yù)后尚無統(tǒng)一定論。本研究對(duì)伴IDH1基因突變AML的臨床特征及預(yù)后做了初步分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月至2018年9月于我院初診的AML患者220例，均經(jīng)MICM分型確診，其中男性124例，女性96例，中位年齡為40(16～83)歲。所有參與本研究的患者在研究前對(duì)本次實(shí)驗(yàn)?zāi)康募斑^程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次研究,并簽署知情同意書,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 取初診時(shí)患者凍存的骨髓單個(gè)核細(xì)胞1.0×107個(gè)，按照DNA抽提試劑盒說明書抽提基因組DNA。吸取80 ng DNA，應(yīng)用PCR方法擴(kuò)增IDH1基因的4號(hào)外顯子，擴(kuò)增產(chǎn)物167bp。擴(kuò)增產(chǎn)物加入瓊脂糖凝膠電泳，檢測(cè)為陽性的標(biāo)本送金域檢驗(yàn)做測(cè)序分析[5-6]。

1.3 臨床資料 收集患者的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查結(jié)果、FLT3-ITD和NPM1基因突變檢測(cè)結(jié)果、免疫表型檢測(cè)結(jié)果以及化療2個(gè)周期后完全緩解率和2年總生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。使用χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料。使用秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon法)分析定量資料，以中位數(shù)表示。采用Kaplan-Meier法分析隨訪資料生存率。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IDH1基因突變率及類型 220例初診AML患者中檢測(cè)到IDH2基因突變者23例，IDH1基因突變者9例。IDH1基因突變率為4.09%，均為R132H突變，組氨酸替代精氯酸，基因測(cè)序序列圖見圖1。所有突變均為雜合突變。IDH1基因產(chǎn)物瓊脂糖電泳結(jié)果見圖2。

圖1 IDH1基因突變典型圖例

M．標(biāo)準(zhǔn)參照物；1～4為不同AML患者DNA的PCR擴(kuò)增產(chǎn)物。圖2 IDH1基因產(chǎn)物瓊脂糖電泳結(jié)果

2.2 IDH1基因突變患者的基本臨床資料 9例具有IDH1基因突變患者的中位年齡為50(22～69)歲，188例未突變患者(無IDH1和IDH2基因突變)的中位年齡為43(16～83)歲，兩者間有差異，P<0.05。突變組患者初診血小板計(jì)數(shù)為68(48～175)×109/L，未突變組患者初診血小板計(jì)數(shù)為43(10～253)×109/L，兩者間有差異，P<0.05。根據(jù)FAB分型標(biāo)準(zhǔn)，7例AML-M5患者和2例AML-M4患者檢測(cè)到IDH1基因突變，其他AML亞型未檢測(cè)到。

2.3 IDH1基因突變與細(xì)胞遺傳學(xué)的關(guān)系 197例患者(無IDH2基因突變)中178例患者具有染色體核型分析結(jié)果，其中108例為正常核型(60.67%)，70例為異常核型(39.33%)。正常核型患者中7例伴有IDH1基因突變，另外2例伴有IDH1基因突變患者，1例為-Y異常， 1例未報(bào)染色體核型。正常核型組IDH1基因突變率為6.48%(7/108)，高于異常核型組IDH1基因突變率1.43%(1/70)，但是差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IDH1基因突變患者中未檢測(cè)到AMLl-ETO融合基因、PML-RARa融合基因及CBFβ-MYH11融合基因。

2.4 IDH1基因突變與NPM1、FLT3-ITD的關(guān)系 NPMl基因突變者有36例，其中伴有IDH1基因突變者5例，兩者具有相關(guān)性，P<0.05；FLT3-ITD基因突變者有37例，其中伴有IDH1基因突變者2例，兩者無相關(guān)性。

2.5 IDH1基因突變與免疫表型的關(guān)系 IDH1基因突變者免疫表型與非突變組比較，易出現(xiàn)CD34-、CD33+、CD64+(P均<0.05)(表1)。

表1 IDH1基因突變組與非突變組免疫表型比較/n(%)

2.6 IDH1基因突變對(duì)化療完全緩解(CR)的影響 接受標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療的患者有181例，其中8例伴有IDH1基因突變。IDH1突變組CR為50%(4/8)，非突變組CR為80.92%(140/173)，兩組間有差異，P<0.05。

2.7 IDH1基因突變對(duì)患者總生存率(OS)的影響 有完整隨訪資料的患者有161例，其中8例伴有IDH1基因突變，中位隨訪時(shí)間為25個(gè)月。IDH1突變組2年OS為25%(1/4)，非突變組2年OS為67.32%(103/153)，兩組間有差異，P<0.05 (圖3)。95例正常核型患者中7例伴有IDH1基因突變，IDH1突變組2年OS為28.57%(2/7)，非突變組2年OS為65.91%(58/88)，兩組間有差異，P<0.05 (圖4)。128例患者不伴有NPM1突變，其中3例伴有IDH1基因突變，IDH1突變組2年OS為0%，低于非突變組2年OS 67.20%(84/125)，兩組間有差異，P<0.05 (圖5)。33例患者伴有NPM1突變，其中5例伴有IDH1基因突變，IDH1突變組2年OS為40%(2/5)，非突變組2年OS為67.86%(19/28)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖6)?？梢奍DH1突變組2年OS低于非突變組；在伴有NPM1突變的患者中，IDH1突變組2年OS雖然與非突變組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是仍低于非突變組。

圖3 161例患者IDH1突變組與非突變組的生存分析

圖4 正常核型患者IDH1突變組與非突變組的生存分析

圖5 不伴NPM1突變患者IDH1突變組與非突變組生存分析

圖6 伴NPM1突變患者IDH1突變組與非突變組生存分析

3 討論

IDH1突變是AML常見的基因突變，突變亞型有多種，包括IDH1R132H、IDH1R132C、IDH1R132S、IDH1R132G、IDH1R132L等[1]。本研究只檢測(cè)到一種突變亞型IDH1R132H，其中IDHl突變率為4.17%。國(guó)內(nèi)的研究得出IDH1基因的突變率為4%～7%[5,8-11]。本研究顯示IDH1突變患者年齡較大，血小板計(jì)數(shù)較高；在正常核型患者中發(fā)生率較高，與NPM1基因突變相關(guān)；在具有AMLl-ETO融合基因、PML-RARa融合基因及CBFβ-MYH11融合基因的AML中未發(fā)現(xiàn)該突變；IDH1與IDH2兩種基因突變相互排斥。與Im AP等[12]和Shunichiro Y等[13]的研究結(jié)果一致。

本研究中IDH1基因突變患者全部為M5和M4，未見其他AML亞型。商臻等[10]和魏計(jì)鋒等[11]的研究報(bào)道IDH1突變?cè)贏ML-M1及AML-M2中的發(fā)生率高于其他亞型，與本研究結(jié)果不一致，這可能與本研究的患者群體有關(guān)。IDH1基因突變患者免疫表型易出現(xiàn)CD34-、CD33+、CD64+，分析可能與本研究IDH1基因突變分布在M5和M4中有關(guān)，免疫表型具有M5和M4的特征。

Im等[12]發(fā)現(xiàn)不同的研究報(bào)道關(guān)于IDH突變預(yù)后意義不同，有報(bào)道指出IDH突變與不良預(yù)后有關(guān)，也有報(bào)道指出IDH突變與良好預(yù)后有關(guān)或者對(duì)預(yù)后沒有影響，IDH突變與臨床預(yù)后的關(guān)系可能取決于特定的患者群體。本研究發(fā)現(xiàn)提示IDH1基因突變是AML患者預(yù)后不良的分子標(biāo)志，在伴有NPM1突變時(shí)，IDH1基因突變對(duì)AML患者預(yù)后無明顯影響。Shunichiro 等[13]發(fā)現(xiàn)IDH1突變患者有較低的OS，伴有NPM1突變的患者，IDH1突變對(duì)OS沒有影響。Koszarska等[14]對(duì)AML中IDH突變的研究發(fā)現(xiàn)，IDH1R132H對(duì)OS有不良影響。魏計(jì)鋒等[11]發(fā)現(xiàn)IDH1突變AML患者化療CR及OS低于未突變組，是預(yù)后不良的分子標(biāo)志。

目前，IDH突變體抑制劑已逐漸應(yīng)用于臨床，針對(duì)IDH1的抑制劑AG-120是一種有效的口服抑制劑，在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中顯示出較好的臨床活性，可用于復(fù)發(fā)或難治AML患者[15]。

IDH305、FT-2102也是針對(duì)IDH1的抑制劑，這些藥物與傳統(tǒng)的化療藥物不同，無細(xì)胞毒性，可降低化療的并發(fā)癥發(fā)生率[16]。

綜上所述,伴IDH1基因突變的AML患者具有獨(dú)特的臨床特征，IDH1基因突變是預(yù)后不良的分子標(biāo)志。IDH1基因突變檢測(cè)為靶向藥物治療提供依據(jù)，以期改善該類患者的治療效果。