劉力銘

河南省平頂山市第一人民醫(yī)院，河南平頂山 467000

大量輸血是指一次性輸血量大于自身血容量的1.0～1.5倍或60 min內輸血量超過自身血容量的50.0%或輸血速度大于1.5 mL/(kg·min)[1-2]。近年來，隨著外傷及大出血發(fā)生率的升高，大量輸血患者比例也呈明顯增高趨勢。輸血可挽救患者生命，但大量輸血后部分患者可能出現(xiàn)凝血功能紊亂、高血鉀、酸堿失衡等一系列并發(fā)癥，降低手術成功率[3-4]。因此，關注大量輸血手術患者凝血功能變化，探討維持凝血功能的措施是現(xiàn)階段臨床需要研究的重點。相關研究顯示，輸注懸浮紅細胞的同時輸注適當比例的血漿，對減少凝血功能紊亂具有積極作用[5]。然而關于懸浮紅細胞及血漿輸注對大量輸血手術患者血液流變學的影響臨床研究較少。為進一步驗證，本研究選取63例大量輸血手術患者，探討懸浮紅細胞及血漿輸注對凝血功能、血液流變學的干預效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月至2020年5月本院大量輸血手術患者63例，其中輸注懸浮紅細胞的31例患者為對照組，輸注懸浮紅細胞及血漿的32例患者為聯(lián)合組。納入標準：1 d內輸注紅細胞≥10 U；符合輸血與手術指征；心、腦血管相關指標檢查無異常。排除標準：存在懸浮紅細胞及血漿輸注禁忌證者；合并肝、腎等重要臟器器質性病變者；血液性疾病所致凝血功能障礙者；彌散性血管內凝血者；臨床資料不完整者；術前3 d使用抗凝藥物治療者；合并獲得性免疫缺陷綜合征或肺結核等傳染性疾病者；合并惡性高血壓、充血性心力衰竭者；重度失語癥、嚴重聽力障礙或精神行為異常者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意。兩組性別、年齡、體質量指數(shù)、受傷至入院時間、尿量、急診手術比例、心率、體溫、手術原因比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 一般資料在兩組間比較

1.2方法

1.2.1輸血方法 兩組均開展外科手術治療，進入手術室后運用監(jiān)護儀對心率、血壓、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)進行持續(xù)監(jiān)測，并予以吸氧，建立靜脈通道(2～3條)，通過乳酸鈉林格溶液維持血容量。對照組在1 d內輸注懸浮紅細胞11～18 U，在此基礎上，聯(lián)合組輸注新鮮冰凍血漿300～1 000 mL。兩組輸血速度均保持在6～9 mL/min，可結合患者臨床表現(xiàn)、耐受度及出血情況進行適當調整。

1.2.2凝血功能檢測 空腹抽取肘靜脈血3.0 mL，加入枸櫞酸鈉0.3 mL混合、搖勻，置于離心機2 500 r/min離心10 min，取血漿放于-20 ℃冰箱低溫保存。運用全自動凝血分析儀(型號XT200i)檢測凝血功能指標[凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)]，嚴格參照德國西門子公司提供的儀器及配套試劑盒說明書操作。

1.2.3血液流變學指標檢測 通過全自動五分類血液細胞分析儀(購自深圳市庫貝爾生物科技股份有限公司)檢測血液流變學指標[血小板計數(shù)(PLT)、血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(HCT)]。

1.3觀察指標 (1)比較兩組輸注前，輸注后24、72 h的PT、FIB、TT、APTT變化情況。(2)比較兩組輸注前，輸注后24、72 h的PLT、Hb、HCT。(3)比較兩組住院時間、凝血功能障礙發(fā)生率。

2 結 果

2.1兩組凝血功能指標比較 兩組輸注前PT、FIB、APTT、TT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組輸注后24、72 h PT、APTT、TT較輸注前延長，F(xiàn)IB水平較輸注前下降，輸注后72 h PT、APTT、TT較輸注后24 h縮短，F(xiàn)IB水平較輸注后24 h升高(P<0.05)。聯(lián)合組輸注后24、72 h PT、APTT、TT短于同時間段的對照組，F(xiàn)IB水平高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組凝血功能指標比較

2.2兩組血液流變學指標比較 兩組輸注前HCT、Hb、PLT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組輸注后24 h HCT、Hb、PLT較輸注前下降，輸注后72 h HCT、Hb、PLT較輸注后24 h升高(P<0.05)；兩組輸注后72 h HCT、Hb、PLT與輸注前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。聯(lián)合組輸注后24、72 h PLT高于同時間段的對照組(P<0.05)；聯(lián)合組與對照組輸注后24、72 h HCT、Hb比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組血液流變學指標比較

2.3兩組住院時間、凝血功能障礙發(fā)生率比較 兩組住院時間、凝血功能障礙發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組住院時間、凝血功能障礙發(fā)生率比較

3 討 論

輸血是挽救手術患者生命的重要手段之一，但相關數(shù)據(jù)顯示，輸血>2 500 mL可能增加出血的發(fā)生風險，>5 000 mL會導致1/3的患者有出血傾向[6]。同時，有學者指出，短期內輸注大量懸浮紅細胞會引發(fā)PLT減少、凝血因子稀釋性減少等一系列問題，從而增加凝血功能障礙發(fā)生風險，甚至導致患者死亡[7-8]。另有研究認為，懸浮紅細胞溫度低，抑制凝血因子活性，這也是大量輸血后凝血功能紊亂的主要原因之一[9]。及時補充凝血因子或血小板有助于降低大量輸血手術患者凝血功能障礙發(fā)生率。

有研究指出，10～15 mL/kg血漿可維持成人30.0%的凝血因子，減少凝血功能障礙發(fā)生風險[10]。溫俊杰[11]研究認為，胃腸道腫瘤圍術期大量輸血患者輸注血漿與紅細胞比例為1∶2～1∶1，可有效緩解患者凝血功能障礙，促進預后改善。APTT、TT、PT、FIB是臨床檢測凝血功能較為常用的指標，可有效、精準反映機體內外源凝血途徑[12]。本研究對輸注前，輸注后24、72 h凝血功能、血液流變學指標變化情況進行分析，兩組輸注后24 h PT、APTT、TT較輸注前延長，F(xiàn)IB、HCT、Hb、PLT較輸注前下降，可見大量輸血會影響患者凝血功能。而兩組輸注后72 h PT、APTT、TT較輸注后24 h縮短，F(xiàn)IB、HCT、Hb、PLT較輸注后24 h升高，說明輸血后72 h大量輸血手術患者出血情況得到有效控制。進一步對比兩組輸注后24、72 h凝血功能、PLT發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組輸注后24、72 h PT、APTT、TT短于對照組，F(xiàn)IB、PLT高于對照組(P<0.05)。這說明輸注一定比例血漿后可緩解凝血功能障礙，減少凝血因子消耗。分析原因：血漿中富含多種生物活性物質，包括血漿蛋白、FIB、補體及Ⅶ、X等凝血因子，能激活內源性凝血途徑，加快凝血，與懸浮紅細胞聯(lián)合輸注能發(fā)揮協(xié)同作用，有效控制出血，消除凝血因子的稀釋因素，增強血小板聚集功能，誘導骨骼生成大量血小板，進而糾正凝血功能異常。由此可見，大量輸血手術實施的同時，應密切監(jiān)測機體凝血4項指標及PLT，必要時可采用血栓彈力圖進行實時監(jiān)測，并及時輸注血漿補充凝血因子，提高輸血安全性。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組住院時間、凝血功能障礙發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示懸浮紅細胞及血漿輸注不會增加大量輸血手術患者凝血功能障礙發(fā)生率，且住院時間短，這可能與及時補充血小板、出血被完全控制等因素具有一定關系。

綜上所述，懸浮紅細胞及血漿輸注對大量輸血手術患者凝血功能、PLT的影響較小，有助于預防凝血功能障礙的發(fā)生，且住院時間短。