龐海霞 孫靜莉

中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(沈陽(yáng)，110003)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)發(fā)病率和復(fù)發(fā)率較高，可導(dǎo)致女性不孕，且不孕率高達(dá)40%[1]。臨床采用腹腔鏡手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、安全性高及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中無(wú)法有效清除非典型病灶，術(shù)后存在復(fù)發(fā)可能，難以根治[2]。為減少?gòu)?fù)發(fā)率，提高臨床療效，有學(xué)者提出腹腔鏡術(shù)后給予藥物鞏固治療，以促進(jìn)病灶萎縮，降低復(fù)發(fā)率[3]。醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑是治療EMS的常用藥物，可消除病灶，避免或減輕復(fù)發(fā)，并改善生育[4]。本研究將醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMS合并不孕癥取較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2017年2月本院收治的EMS合并不孕癥200例為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[5]和美國(guó)生育學(xué)會(huì)(AFS)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)[6]，并根據(jù)病史、婦科檢查及B超確診；②具有腹腔鏡手術(shù)指征；③年齡(20～40)歲，不孕時(shí)間(1～5)年；③知情簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎疾病及盆腔炎和子宮腺肌癥者；②近期接受激素類藥物治療及盆腹腔有手術(shù)治療史；③認(rèn)知障礙者及生殖道系統(tǒng)畸形所致不孕癥；④對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均完成術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。對(duì)照組給予腹腔鏡手術(shù)治療：腰麻聯(lián)合持續(xù)硬膜外，取膀胱截石位，建立CO2人工氣腹，采用套管刺針經(jīng)下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左側(cè)置入，腹腔鏡直視下置入操作套管，探查盆腔，確定病變位置及鄰近臟器情況后采用鈍性和銳性相結(jié)合方式進(jìn)行粘連分離，對(duì)微小異位病灶采用電凝法燒灼病灶部位，囊腫者行異位囊腫剔除術(shù)，美藍(lán)通液術(shù)檢查輸卵管通暢情況，若存在阻塞則行輸卵管修復(fù)造口術(shù)，對(duì)出血點(diǎn)電凝止血，盡可能保留正常卵巢和子宮組織。術(shù)畢生理鹽水沖洗后給予抗生素藥物。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑(英國(guó)Silk Road Business Park, Macclesfield, Cheshire, SK10 2NA，U.K)3.6mg，分別于術(shù)后第1d和月經(jīng)第1d注射1次，隨后1次/月。兩組均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效，癥狀和盆腔觸碰結(jié)節(jié)消失；有效，癥狀基本消失，無(wú)陽(yáng)性體征；無(wú)效，癥狀無(wú)改善。有效=顯效+有效。②疼痛改善情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估[8]：0分為無(wú)痛，10分為難以忍受疼痛。③恢復(fù)排卵后基礎(chǔ)性激素水平和血清炎性因子，采集靜脈血，酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、可溶細(xì)胞間黏附因子-1(sICAM-1)水平。④隨訪3年，觀察并記錄兩組復(fù)發(fā)率和妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組一般資料無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組疼痛改善情況比較

痛經(jīng)、性交痛及盆腔觸痛評(píng)分治療前兩組無(wú)差異(P>0.05)，治療后觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后疼痛改善情況比較(分，

2.4 兩組性激素水平比較

FSH、LH、E2水平治療前兩組無(wú)差異(P>0.05)，治療后觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后性激素水平比較

2.5 兩組血清炎癥因子水平比較

血清CRP、TNF-α、IL-6水平治療前兩組無(wú)差異(P>0.05)，治療后觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

2.6 兩組副反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組出現(xiàn)輕度胃腸不適2例、失眠1例，停藥后自行緩解，副反應(yīng)發(fā)生率為3.0%(3/100)；對(duì)照組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，兩組副反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)差異(χ2=3.046，P=0.081)。

2.7 3年隨訪情況

隨訪至2020年05月，隨訪時(shí)間(36.1±5.3)月，觀察組復(fù)發(fā)率小于對(duì)照組(χ2=14.324，P=0.000)。見(jiàn)表6。觀察組3年妊娠率75.0%(75例)，流產(chǎn)3例(3.0%)；對(duì)照組妊娠率50.0%(50例)，流產(chǎn)4例(4.0%)。妊娠率觀察組高于對(duì)照組(χ2=11.823，P=0.001)，流產(chǎn)率兩組無(wú)差異(χ2=0.148，P=0.700)。

表6 兩組不同時(shí)間復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

3 討論

EMS是導(dǎo)致女性不孕的主要因素，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，30%以上的不孕患者存在不同程度的EMS[9]。由于異位病灶引起盆腔內(nèi)臟器粘連，繼而造成輸卵管及排卵功能異常，同時(shí)性激素水平異常，從而導(dǎo)致不孕癥發(fā)生[10]。

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小及視野清楚等優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)腹腔鏡放大功能清除肉眼難以發(fā)現(xiàn)的盆腔微小病灶，通過(guò)分離粘連組織可改善盆腔內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)卵巢功能，術(shù)中采用電凝方式灼燒病灶，能夠減少對(duì)周圍臟器的損傷，緩解患者疼痛癥狀[11]。但對(duì)于非典型病灶和侵襲較深組織病灶無(wú)法有效清除，而手術(shù)未能清除的微小病灶可在雌激素刺激下生長(zhǎng)、繁殖，故復(fù)發(fā)率較高，影響正常妊娠[12]。相關(guān)報(bào)道[13]顯示，EMS腹腔鏡治療后妊娠率為52.50%。因此術(shù)后需藥物進(jìn)行鞏固治療，以促進(jìn)殘余異位病灶萎縮、壞死，降低復(fù)發(fā)率，提高受孕率。越來(lái)越多的學(xué)者建議術(shù)后輔助應(yīng)用激素類藥物治療EMS，促性腺激素釋放激素類似物( GnRH-a)為常用輔助治療藥物，而醋酸舍瑞林緩釋植入劑是一種長(zhǎng)效GnRH-a，活性較高，與垂體激素激動(dòng)劑受體具有較強(qiáng)親和力，且半衰期長(zhǎng)、穩(wěn)定性好，長(zhǎng)期存在可致使卵巢激素水平下降至絕經(jīng)后水平，導(dǎo)致出現(xiàn)暫時(shí)性閉經(jīng)，且能夠抑制炎性因子分泌，提高輔助T細(xì)胞數(shù)量和活性，發(fā)揮殺傷異位病灶的作用[14-15]。楊曉瓊[16]等對(duì)比分析了腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療EMS合并不孕癥的療效，顯示GnRH-a能夠提高療效，較少術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究，觀察組治療有效率高于對(duì)照組，且痛經(jīng)、性交痛及盆腔觸痛評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑可提高臨床療效，降低疼痛程度。原因可能為醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑可通過(guò)抑制垂體-卵巢卵巢功能減少促性激素釋放，促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞凋亡及術(shù)后殘留病灶萎縮、退化，降低復(fù)發(fā)率，提高臨床療效。而性激素水平可反應(yīng)卵巢功能，本研究進(jìn)一步分析醋酸舍瑞林緩釋植入劑對(duì)卵巢功能影響，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組FSH、LH、E2水平均低于對(duì)照組，與陳行等[17]研究結(jié)論一致。說(shuō)明醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑可降低性激素水平，改善卵巢功能，分析其可能機(jī)制與醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑抑制促性腺激素釋放有關(guān)。

研究證實(shí)，炎性因子參與EMS發(fā)生發(fā)展[18]。CRP、TNF-α、IL-6、sICAM-1為常見(jiàn)因子，其中CRP參與機(jī)體非特異性免疫，TNF-α參與機(jī)體免疫防御及卵巢分泌和卵泡發(fā)育，IL-6可促進(jìn)細(xì)胞增殖及分化，sICAM-1可阻斷淋巴功能相關(guān)抗原[19]。本研究治療后觀察組血清CRP、TNF-α、IL-6、sICAM-1水平低于對(duì)照組，提示醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑可抑制炎性反應(yīng)蛋白，降低炎性水平。3年復(fù)發(fā)率觀察組低于對(duì)照組，這是由于醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑能可抑制垂體及卵巢功能，在促進(jìn)子宮內(nèi)內(nèi)膜萎縮的同時(shí)加快了異位病灶吸收，有助于抑制術(shù)后殘留病灶生長(zhǎng)，降低復(fù)發(fā)率；3年妊娠率觀察組高于對(duì)照組，表示醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑可通過(guò)改善盆腔環(huán)境提高受孕能力，并改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMS合并不孕癥療效較好，可調(diào)節(jié)雌孕激素水平，改善妊娠結(jié)局，且安全性較高。但本研究納入例數(shù)較少，隨訪時(shí)間尚短，可能影響結(jié)論，將在下一步研究中擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，為臨床應(yīng)用提供充足論證。