李曉君，譚俊青，王康椿，潘慧娟

（廣東省第二中醫(yī)院檢驗科，廣東 廣州 510095）

近年來細(xì)菌耐藥問題日趨嚴(yán)重，特別是碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率持續(xù)升高、 多重耐藥鮑曼不動桿菌甚至是泛耐藥菌的分離增多，對個體患者和公共健康造成巨大的負(fù)擔(dān)，及時統(tǒng)計分析細(xì)菌分布及耐藥情況對該地區(qū)的抗感染治療工作有重要意義[1,2]。為給臨床提供及時有效的參考數(shù)據(jù)，現(xiàn)收集廣東省第二中醫(yī)院2016-2018 年細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況,報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集廣東省第二中醫(yī)院2016 年1 月-2018 年12 月臨床分離的菌株,同一個患者相同部位分離的同一菌株按1 次計算。

1.1.2 培養(yǎng)基和抗菌藥物 藥敏試驗用MH 平皿、血MH 平皿及HTM 平皿均購自廣州市迪景生物公司?？咕幬锛埰瑸橛鳲XOID 公司產(chǎn)品。VITEK 2-Compact 配套藥敏卡為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 采用紙片擴散法和自動化儀器法進行藥敏試驗，藥敏結(jié)果判斷根據(jù)CLSI 2018 判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、陰溝腸桿菌ATCC700323、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC29213，肺炎鏈球菌 ATCC 49619 和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 耐藥菌檢測 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測，產(chǎn) ESBL 株、MRSA 和 MRCNS 的檢測均采用自動化儀器檢測。萬古霉素或利奈唑胺不敏感革蘭陽性菌的檢測用自動化儀器檢測相應(yīng)的MIC 值，用紙片擴散法進行復(fù)核。

1.2.3 統(tǒng)計分析 使用WHONET5.6 軟件對實驗結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布 2016-2018 年共收集臨床分離株11793 株，住院患者和門急診患者分離的菌株分別占 98.8%和1.2%； 標(biāo)本分布中呼吸道標(biāo)本占51.3%、尿液27.3%、血液11.7%、傷口膿液3.5%、導(dǎo)管1.0%，大便1.2%，其他無菌體液1.1%和腦脊液0.3%,其他標(biāo)本2.6%。11793 株菌中，革蘭陽性菌2469 株，占20.9%，分離前5 位依次為金葡菌（9.9%）、腸球菌屬（5.0%）、凝固酶陰性葡萄球菌（4.5%）、無乳鏈球菌（0.8%）、肺炎鏈球菌（0.6%）；革蘭陰性菌9324 株，占79.1%，腸桿菌科細(xì)菌占總分離菌1/3 以上，為38.9%(4588/11793)，大腸埃希菌（17.9%）、肺炎克雷伯菌（11.5%）、奇異變形菌（3.6%）占腸桿菌科細(xì)菌分離的前3 位；不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌株的24.1%（3601/11 793）,分離前 3 位依次為銅綠假單胞菌（25.4%）、鮑曼不動桿菌（12.2%）、嗜麥芽窄食單胞菌（0.5%）。2016-2018 年，每年分離的主要菌株的比例大致相同。見表1。

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率 分離到1692 株葡萄球菌2016-2018 年MRSA 的檢出率分別 為 79.1% （246/311）、66.8% （254/380）、72.9%（328/450），MRCNS 檢出率分別為 68.3%(110/161)、75.9%（120/158）、76.1%（143/188）。除利奈唑胺、高濃度慶大霉素外,分離的屎腸球菌對測試藥物的耐藥率都顯著高于糞腸球菌。其耐藥率見表2。

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率 2016 年-2018 年大腸埃希菌產(chǎn)ESBL 菌株的檢出率分別為59.5% （288/484)、59.0% （458/776） 及 57.1%(485/849)；肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL 菌株的檢出率分別為49.6%（167/337）、40.5%（160/395） 及 41.6%（261/628）。奇異變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌對常見檢測藥物的耐藥率與大腸埃希菌相近，對碳青霉烯類藥物、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，對頭孢曲松、氨芐西林耐藥率較高。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中2016-2018 年分離最多的是銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。見表3。

3 討論

本組研究中，共分離11793 株菌，其中呼吸道標(biāo)本最多，比例為51.6%，高于CHINET 細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)同期分離的40.0%~41.6%的比例[4,5]，與四川黃湘寧等[6]、黑龍江劉麗等[7]、江西陳誠等[8]，廣東謝樹金等[9]報道的相近。銅綠假單胞菌占分離菌的第一位，11793 株菌中銅綠假單胞菌的比例為25.4%,高于CHINET 及國內(nèi)報道的數(shù)據(jù)[4-9]。銅綠假單胞菌是一種機會性細(xì)菌病原體,在慢性阻塞性肺病和囊性纖維化的患者中特別普遍[10]。

表1 主要臨床分離菌分布

表2 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

CHINET 統(tǒng)計報道顯示，MRSA 的檢出率已經(jīng)由2005 年的 69%持續(xù)下降到2017 年的的35.3%[4,5,11]，而本組研究中，2016-2018 年 MRSA 的檢出率分別為 79.1%、66.8%、72.9%,連續(xù) 3 年 MRSA 檢出率均顯著高于2016 年、2017 年CHINET 統(tǒng)計報道的MRSA 的檢出率； MRSA 檢出率高居不下可能與該院老年重癥感染及金葡菌菌血癥老年患者中MRSA 檢出率持續(xù)居高有關(guān)[12]。MRCNS 檢出率由2016 年 68.3%、到 2017 年的 75.9%,2018 年上升到76.1%，MRCNS 檢出率與 CHINET 統(tǒng)計的結(jié)果相近。分離MSSA 菌株和MSCNS 菌株對左氧氟沙星、 慶大霉素等藥物的敏感率顯著高于MRSA 和MRCNS，對萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺、利福平的耐藥均＜5%, 對其他的測試藥物的耐藥率菌＞80%，耐甲氧西林葡萄球菌感染危重患者萬古霉素仍是首選[13]。

表3 主要革蘭陰性性桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

本次統(tǒng)計結(jié)果顯示，除利奈唑胺、高濃度慶大霉素外,分離的屎腸球菌對測試藥物的耐藥率都顯著高于糞腸球菌，這與其他相關(guān)報道基本一致[4-9]。耐萬古霉素腸球菌中,糞腸球菌對萬古霉素耐藥菌株較少,只有2018 年分離到1 株。屎腸球菌2016年-2018 年分離屎腸球菌分別為15.7%,6.5%,4.4%, 均高于 2016 年及 2017 年 CHINET 對應(yīng)的1.9%和1.4%的耐萬古霉素的腸球菌（VRE）檢出率[4,5]。

腸桿菌科細(xì)菌占總分離菌的38.9%(4588/11793)。在耐藥監(jiān)測方面，近3 年大腸埃希菌產(chǎn)ESBL 菌株的檢出率為58.4%、 肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL 菌株的檢出率為43.2%，近3 年大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL 菌株的檢出率都顯著高于CHINET 細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的報道；本研究中，大腸埃希菌、 肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率近3年呈逐年上升趨勢，2018 年分離的肺炎克雷伯對亞胺培南的耐藥率高達(dá)29.6%，高于有關(guān)的報道，可能是不同地區(qū)不同的用藥習(xí)慣有關(guān)[14]；CHINET在細(xì)菌耐藥監(jiān)測中也報道，在過去的10 年肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率分別從2005 年的3.0% 上升到2017 年的20.9%，耐藥率上升幅度達(dá)8 倍[5]，對于日益嚴(yán)重的多重耐藥問題，Tatjana K 指出[15]，采取有效的隔離策略和監(jiān)督，能有效抑制相關(guān)耐藥基因傳播。

本研究中分離最多的是銅綠假單胞菌,監(jiān)測結(jié)果顯示,分離的銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率連續(xù) 3 年都超過 30%，最高為 2017 年，達(dá)到了38.6%，高于CHINET 同期統(tǒng)計的結(jié)果[4,5]，但對其他的檢測藥物的整體耐藥率較低。鮑曼不動桿菌對檢測藥物的耐藥率較高，耐藥率接近或大于60%，與CHINET 同期統(tǒng)計的結(jié)果相近[4,5]；連續(xù)3 年分離的鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率都＞70%，主要與該院住院患者多為老年患者,該菌株多分離自ICU 和呼吸科病房，這些患者長期住院，大劑量使用廣譜抗生素和各種侵襲性操作頻繁有關(guān)[16]。

綜上所述,該院2016 至2018 年細(xì)菌感染的菌株的臨床分布與CHINET 細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)及國內(nèi)報道相近，但分離細(xì)菌中MRSA 檢出率、產(chǎn)ESBL菌株、 主要革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率比國內(nèi)報道高,可能與住院患者中老年患者超過80%有關(guān)，需持續(xù)做好耐藥性監(jiān)測工作，以指導(dǎo)臨床合理規(guī)范用藥。