段峰,馬瑞欣,盧芳,張傳玉,徐文堅,郝大鵬

(青島大學附屬醫(yī)院,山東 青島 266100 1 放射科； 2 繼教中心； 3 科研處)

隨著醫(yī)學教育改革的不斷推進，各教學醫(yī)院承擔了各種不同的臨床教學任務，出現(xiàn)了很多新的教學方法，尋找能夠適應當今醫(yī)學快速發(fā)展的教學方法，對臨床帶教醫(yī)師提出了巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)學教育長期以來使用的是講授式教學法(LBL)，這種方式是目前醫(yī)學教育的主要方式，該模式下學生有很多知識難以充分理解，只能死記硬背，LBL已不能滿足臨床帶教及各類醫(yī)師培訓的需求。近年來，越來越多的教學醫(yī)院在臨床帶教過程中采用以問題為基礎教學法(PBL)[1]結合多學科診療模式(MDT)[2-3]進行教學，教學效果顯著提高。但這種教學模式是否適合影像學專業(yè)本科生的臨床教學需要研究。本文探討基于MDT的PBL在影像學專業(yè)本科實習生骨腫瘤影像學臨床實習教學中的應用效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2018年9月—2019年7月，選取在我院放射科肌骨關節(jié)專業(yè)組進行為期3個月臨床實習的影像專業(yè)本科生60例，均來自青島大學醫(yī)學影像專業(yè)本科實習生，隨機分為2組，各30例。實驗組男14例，女16例，年齡為22～24歲，平均(23.50±0.85)歲；對照組男15例，女15例，年齡為22～24歲，平均(23.60±0.65)歲。兩組性別、年齡比較差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 教學方式

1.2.1實驗組 采用MDT模式下PBL教學。由2名經(jīng)驗豐富的骨關節(jié)影像診斷醫(yī)師(均為主治醫(yī)師以上職稱)共同承擔兩組的臨床教學工作。每周一、三、五晚進行教學，每次教學針對一種或一類肌骨關節(jié)疾病的影像診斷。2名教師共同選擇典型病例，共同制定教學計劃，共同授課。以《Fundamentals of Skeletal Radiology》第4版為教材[4]，結合其他相關專業(yè)書籍，采用“查找病例-尋找問題-查閱資料-MDT討論學習-解決問題”的方式進行教學。①查找病例：結合教學大綱及教材，由骨關節(jié)影像科、骨科、病理科醫(yī)師共同選擇臨床病例。②尋找問題：學生跟隨影像科帶教醫(yī)師詢問病人病史，翻閱病人病歷、影像學資料。隨后由學生分組討論，針對疾病的診斷和治療全過程提出問題、匯總。此過程中帶教醫(yī)師只引導學生進行討論，摒棄與教學目標偏離的問題。③查閱資料：學生自主查閱教科書、文獻等獲取疾病相關影像診斷要點及臨床治療相關知識，帶教醫(yī)師發(fā)送疾病相關診治課件至微信群供大家參考。④MDT討論學習：學生參加MDT會議，與各科帶教醫(yī)師(腫瘤內科、放療科、骨科、影像診斷科、病理科、骨腫瘤科等)共同進行病例討論，同時解答學生匯總的相關問題。⑤解決問題：MDT會議結束，學生將所有問題再進行討論、匯總，最后針對該病例的臨床和影像學診斷依據(jù)及相關病理、解剖基礎和發(fā)病機制、診療方案進行PPT匯報，授課教師進行點評。

1.2.2對照組 采用LBL教學。

1.3 教學效果評估

1.3.1基礎理論知識及影像閱片能力、臨床相關知識考查 在教學結束后，采用由單選題、多選題和問答題組成的試卷，以閉卷筆試形式評價學生基礎理論知識的學習情況，滿分100分;隨機抽取10份醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中的病人臨床及影像資料，讓學生回答疾病的診治及預后情況等，評價學生影像閱片能力及臨床相關知識的學習情況，滿分100分。

1.3.2教學滿意度情況 采用問卷調查的形式評價學生學習及溝通能力是否提高、對帶教醫(yī)師的滿意度以及課程難易度。每項滿分100分，其中課程難易度以困難為100分。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 兩組學生考試成績比較

實驗組與對照組的基礎理論知識平均成績比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.437，P>0.05)；而影像判讀能力及臨床相關知識成績實驗組明顯高于對照組，差異有顯著性(t=7.899，P<0.05)。見表1。

表1 兩組學生考試成績比較(n=30,分,

2.2 教學滿意度評價

在課程難易度、學習及溝通能力提高方面實驗組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=13.082、25.237,P<0.05);兩組對帶教醫(yī)師的滿意度方面比較差異無顯著意義(t=1.399，P>0.05)。見表2。

表2 兩組教學滿意度比較(n=30,分,

3 討 論

近年來隨著醫(yī)學的發(fā)展及MDT模式的興起，影像科醫(yī)師不能只局限在單純對疾病的診斷階段，必須對臨床相關知識非常精通，才能滿足醫(yī)學發(fā)展、臨床工作的需求，才能滿足MDT的要求。所以要把影像醫(yī)師的培養(yǎng)發(fā)展為對醫(yī)師的臨床思維能力、溝通能力和影像診斷能力等綜合素質的培養(yǎng)，而影像診斷涉及臨床各種疾病，范圍廣泛，難以在短時間內把所有疾病影像表現(xiàn)全部講授。

傳統(tǒng)的LBL教學主要采取知識講授的教學方式，雖然對理論知識進行全面地講解，但存在很多局限性。一方面，很多本科學生通過4年的基礎知識學習，只是死記硬背書本上各種疾病的影像學特點，在見習期間對疾病的臨床、病理、預后等知之甚少，所以在實習階段特別需要多學科的教學方式，使學生從各個方面重新認識疾病，發(fā)現(xiàn)自己的不足，掌握各種學習方法，提高自學能力，主動彌補不足。另一方面，傳統(tǒng)的教學方法已難以滿足影像學醫(yī)師培養(yǎng)要求，需要我們對現(xiàn)有的教學方式進行改革，使影像專業(yè)醫(yī)學生在課堂中能獲取更多的學習方法、自我學習能力以及疾病診斷的臨床思維。目前，很多學校、教學醫(yī)院實行了MDT結合PBL教學法來進行各個專業(yè)的本科實習生教學，效果良好[5-9]。

基于MDT的PBL教學集合了兩種教學方法的優(yōu)勢，能加強臨床與影像診斷的學科交融，同時可加強臨床與教學的統(tǒng)一，打破學科間的障礙，更好地培養(yǎng)影像醫(yī)師的臨床思維。一方面，MDT診療模式可以最大限度地發(fā)揮多學科的學術和專業(yè)優(yōu)勢，影像診斷特別是骨腫瘤的診斷對臨床、影像、病理診斷醫(yī)師的診斷能力要求很高，很難僅憑單一學科做出準確診斷，而MDT的開展，使臨床、影像、病理等方面充分結合，使骨腫瘤等疾病的診斷、治療等方面得到了很大的提升。MDT討論中，學生們可以通過各科醫(yī)師的論述驗證自己的問題，同時可以發(fā)現(xiàn)準備時未發(fā)現(xiàn)的新問題并討論，開闊思路，培養(yǎng)臨床思維能力及語言表達和溝通能力。另一方面，PBL是一種以臨床問題為導向，設計學習情境的教學方法，能夠激發(fā)學生學習的動力和引導學生把握學習內容，自行提出問題，查找資料、探索答案，充分調動學生學習積極性，同時增強團隊合作能力。

本文研究結果顯示，實驗組和對照組的基礎理論知識考試成績差異無統(tǒng)計學意義，但實驗組的影像判讀能力、臨床相關知識考試成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。這表明MDT模式下PBL教學對學生的臨床思維能力和疾病的臨床鑒別診斷能力的培養(yǎng)有一定的意義。本研究調查結果也顯示，兩組學生對教師的滿意度差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組學生對教師的教學能力比較接受和認可。而兩組課程難易度及學習、溝通能力的提高情況差異有統(tǒng)計學意義，實驗組學生認為課程難度較高，對剛剛開始步入臨床工作的本科實習生來說，MDT模式下PBL需要查閱大量資料，融合多學科知識，這增加了學習難度；而對照組沿用傳統(tǒng)實習帶教模式，學習壓力較小。本文實驗組學生由于要對疾病的診斷及治療提出問題、討論問題、自我解決問題，其學習、溝通能力明顯高于對照組。

MDT模式下PBL教學是以問題為基礎、學生為中心、教師為導向，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，提高學習興趣，讓他們主動尋找問題，通過查找文獻、課件等方法尋找答案，從各種線索中提取有效的答案，以提高自主學習能力及豐富其專業(yè)知識。在MDT討論和總結過程中可以培養(yǎng)和提高實習生與各學科、同學間的溝通能力以及團隊間的合作能力，并且在這個過程中可以培養(yǎng)學生解決問題的能力，并在討論中將自己的答案去偽存真，探究問題的真正的原因，從而使學生在基礎理論知識和綜合素質等方面得到全面提升。

綜上所述，將PBL教學融入MDT，讓實習生親自挑選病例，并進行多專業(yè)、多角度的討論，增強了學生們的參與性。MDT模式下PBL教學能有效提高自學能力、培養(yǎng)正確的臨床思維，這對畢業(yè)后很快就會進入臨床工作、參與到MDT中的本科實習生來說至關重要。目前，國內外尚無標準化的PBL教學法評價系統(tǒng)，希望不久的將來會建立定量和定性相結合的評價系統(tǒng)。本研究結果表明，雖然MDT模式下PBL教學成績及效果能夠滿足教學要求，但這種教學方式對本科實習生來說有一定難度。此外，由于本文研究樣本量較小，需要大樣本的研究繼續(xù)進行探討。