溫蒙蒙 梁玉如 歐洋帆 黃文彬 謝作鋼

1. 溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普通外科（浙江溫州 325000），2. 溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院男科，（浙江溫州 325000）

包莖和包皮過長是男性外生殖器常見的畸形，這類患者常反復(fù)發(fā)作包皮龜頭炎，對于成年男性，會增加自身及異性性傳播疾病的風(fēng)險[1]。包皮環(huán)切術(shù)是包莖和包皮過長主要治療方式， 隨著人們生活水平和認(rèn)知的不斷提高， 包皮環(huán)切術(shù)在門診手術(shù)逐年增加。 目前門診手術(shù)采用較多的為一次性包皮環(huán)切縫合器，具有操作簡單、操作時間短、外形可觀等優(yōu)點[2]。 近些年，較多文獻顯示[3,4]術(shù)后疼痛，尤其是夜間疼痛， 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等往往成為大多數(shù)醫(yī)生碰到的難題， 也是影響患者康復(fù)及手術(shù)滿意度的主要因素，在門診手術(shù)中，這些癥狀中大部分并無藥物干預(yù)的必要性， 因此圍手術(shù)期護理對于手術(shù)的療效與康復(fù)顯得尤為重要。 本研究使用耳穴壓豆治療對門診包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后干預(yù)， 探討中醫(yī)護理技術(shù)在包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用療效， 觀察耳穴治療對術(shù)后疼痛以及并發(fā)癥的影響， 旨在促進患者術(shù)后快速康復(fù)提高術(shù)后滿意度。

資料與方法

一、一般資料

選取2019 年6 月～2019 年12 月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院男科就診的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的120 例行包皮環(huán)切術(shù)患者，隨機分為兩組，試驗組和對照組。 其中試驗組60 例，年齡18～43 歲，平均（28.7±11.2）歲；對照組60 例，年齡17～42 歲，平均（29.6±11.5）歲。治療前兩組年齡、病程構(gòu)成無顯著性差異（P＞0.05）。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》2014 版[5]。 符合診斷“包莖、包皮過長”，需采取包皮環(huán)切術(shù)的中青年患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)為所有患者無手術(shù)禁忌證， 排除伴有陰莖皮膚、泌尿系統(tǒng)急性感染，陰莖發(fā)育異常（尿道下裂、陰莖彎曲、隱匿性陰莖、陰莖旋轉(zhuǎn)不良等），近期在服用鎮(zhèn)痛藥或抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥等抗精神失常類疾病藥品患者，嚴(yán)重糖尿病、心腦血管疾病、肝、腎疾病患者。 簽署知情同意書。

三、治療方法

對照組干預(yù)方法： 術(shù)前半小時采用復(fù)方利多卡因乳膏涂抹，手術(shù)方式采用一次性包皮環(huán)切縫合器（商品名：狼和，江西源生狼和醫(yī)療器械有限公司），護理方法參照文獻中包皮環(huán)切術(shù)常規(guī)護理措施[6]及筆者長期積累的護理經(jīng)驗。 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前健康指導(dǎo)，手術(shù)前心理護理，向患者進行健康宣教，使患者對疾病的詳細(xì)情況與治療、護理情況有所了解，并向患者講明手術(shù)效果與術(shù)后可能出現(xiàn)的不良情況， 讓患者有心理準(zhǔn)備，避免緊張情緒。 （2）術(shù)后護理：保持心情平和， 避免性刺激， 以免陰莖勃起引起疼痛及創(chuàng)面出血；術(shù)后換藥，術(shù)后1～7d 內(nèi)每日換藥，予凡士林紗布及普通紗布包扎，7d 后暫不包扎以促進釘子脫落。手術(shù)7d 后鼓勵患者在家自行消毒，避免影響患者正常工作及生活，每3d 門診復(fù)診觀察切口情況，鼓勵患者淋浴洗澡，但禁忌泡澡桑拿，洗浴后使創(chuàng)面干燥，自行予碘伏消毒。 門診換藥時要保證患者的切口干燥，觀察患者的切口有沒有發(fā)生滲血、滲液與血腫及縫合釘脫落情況，并及時了解患者的疼痛感情況。 護士應(yīng)告知患者飲食注意， 不要吃辛辣刺激性強的食物，不飲酒。 1m 內(nèi)禁止性生活，恢復(fù)良好者45d 可以正常性生活。

試驗組干預(yù)方法：在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)前半小時開始行耳穴壓豆治療。 耳穴壓豆方法：患者取坐位或半坐臥位，用75%酒精棉簽消毒耳部皮膚，用探棒在耳廓探查敏感點， 再用貼有磁石的膠布貼敷耳穴上，耳穴取穴參照參考文獻[7]，選取神門、皮質(zhì)下、交感、心、 肝、 腎、 外生殖器穴位， 并用指尖垂直按壓20～30s，間隔少許，重復(fù)進行，每次按壓3～5min。 同時教會患者自行按壓方法，每日按壓4～5 次。 耳穴壓豆每次選擇一側(cè)耳穴，雙側(cè)耳穴輪流使用，每日1 次，治療14d。

四、觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后滿意度，術(shù)后4d 疼痛程度及夜間疼痛次數(shù)，記錄兩組縫合釘自行脫落時間，傷口愈合時間，及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

（1）手術(shù)總體滿意度，使用Likert5 分量表法（1=非常不滿意，2=不滿意，3=一般滿意，4=滿意，5=非常滿意）。 （2）兩組患者術(shù)后至4d 內(nèi)，每日測評一次VAS 評分， 以及統(tǒng)計4d 內(nèi)夜間疼痛總次數(shù)。 疼痛評分采用VAS 量表[8]，對兩組患者進行疼痛評分,總分0-10 分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。 （3）記錄兩組患者從手術(shù)日起至釘子完全脫落時間，切口愈合時間：從手術(shù)當(dāng)日至切口完全愈合的時間，傷口愈合標(biāo)準(zhǔn)為傷口痂皮脫落、干燥無分泌物、包皮內(nèi)外板切緣自然融合，且無明顯壓痛。（4）記錄并比較兩組患者術(shù)后水腫、出血、感染、切口裂開、二次手術(shù)等并發(fā)癥的發(fā)生率。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。 符合正態(tài)分布的計量資料以±s 表示,采用t 檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)滿意率比較

試驗組手術(shù)滿意率為98.3%, 對照組滿意率為88.3%；兩組比較有顯著差異性（P＜0.05），如表1 所示。

表1 兩組手術(shù)滿意率比較

二、兩組患者術(shù)后疼痛緩解比較

試驗組術(shù)后4d 內(nèi)，VAS 疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）。 試驗組術(shù)后4d 內(nèi)夜間疼痛總次數(shù)（7.3±1.8）次，低于對照（12.1±2.5）次（P＜0.01），如表2 所示。

表2 兩組患者術(shù)后4 天內(nèi)疼痛緩解的比較

三、兩組患者術(shù)后釘子脫落時間、切口愈合時間比較

試驗組術(shù)后釘子脫落時間（10.4±2.1）d，少于對照組（12.9±3.5）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 試驗組術(shù)后切口愈合時間（14.3±2.7）d，少于對照組（17.2±3.1）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表3 所示。

表3 兩組患者術(shù)后釘子脫落時間、切口愈合時間比較

四、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

如表4 所示，試驗組術(shù)后出血1 例，感染1 例，水腫5 例，切口裂開1 例，總發(fā)生率13.3%,對照組術(shù)后出血2 例，感染1 例，水腫11 例，切口裂開3 例，總發(fā)生率28.3%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

討 論

包皮過長和包莖常見于男性各個年齡段。包皮過長及包莖容易引起包皮慢性炎癥、陰莖頭炎、反復(fù)尿路感染、陰莖發(fā)育不良、陰莖癌等疾病[9]。 包皮過長及包莖的最有效的治療方法是行包皮環(huán)切術(shù)。男性包皮環(huán)切可以顯著降低人類免疫缺陷病毒（HIV）和其他性傳播疾病的感染率以及生殖器腫瘤的發(fā)生率[10-11]。近些年，隨著人們健康意識的提高，越來越多的患者以及性伴侶意識到包皮健康的重要性，包皮環(huán)切術(shù)在門診手術(shù)的比率也大幅增加。目前，臨床醫(yī)師多采用一次性包皮環(huán)切縫合器進行包皮環(huán)切，具有術(shù)中疼痛輕，切口整齊美觀等優(yōu)點[12]。但筆者通過近些年來門診包皮環(huán)切術(shù)圍手術(shù)期護理觀察，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后疼痛為常見不良反應(yīng)，尤其是夜間疼痛發(fā)生較多，影響睡眠及生活質(zhì)量。 由于正常男性每天睡眠過程中都有夜間勃起（NPT）, 成年男性一般每晚3次以上NPT，總相加時間約100min[13]，陰莖勃起使切口張力增加是導(dǎo)致疼痛的主要原因，且夜間勃起的發(fā)生幾乎不受行為因素的影響[14]，因此，術(shù)后健康指導(dǎo)，僅告知患者避免性刺激對于夜間疼痛預(yù)防效果欠佳。除了彈力繃帶加壓包扎及口服止痛藥，抑制患者術(shù)后陰莖勃起成為預(yù)防術(shù)后夜間疼痛的常見措施。 對于陰莖勃起的抑制，可常規(guī)口服雌激素，降低血睪酮水平等[15]。 但有研究顯示，短期內(nèi)口服雌激素并不能抑制睪酮的合成及阻斷雄激素效應(yīng)，長期藥物治療反而會引起不良反應(yīng)[16]。 因此，本次研究在于探討一種新的非藥物療法短期內(nèi)可抑制術(shù)后陰莖勃起，達到緩解疼痛的目的。

耳穴壓豆療法是通過在耳廓穴位上貼壓王不留行籽等丸狀物，使局部產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激的反應(yīng)，疏通經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)整臟腑陰陽，從而防治疾病，是中醫(yī)特色非藥物療法[17]。 耳穴治療有經(jīng)濟簡便，不良反應(yīng)發(fā)生率低，無時間限制等特點[18]，在臨床護理中的應(yīng)用越來越廣泛。 耳廓有豐富的神經(jīng)分布，耳穴與整體間存在著信息的交換，而刺激特定的耳穴將會產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[19]。

臨床報道一些具備寧心安神功效的穴位可以起到調(diào)節(jié)大腦皮層興奮與抑制的作用[20]，常用于臨床治療焦慮和失眠等疾病[21]。 我們推測耳穴按壓相同穴位，可抑制大腦興奮度，達到抑制夜間勃起作用，從而緩解夜間疼痛。 本次研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后4d 內(nèi)夜間疼痛總次數(shù)顯著低于對照組， 提示耳穴治療特定穴位能顯著發(fā)揮緩解夜間疼痛的療效， 可能與夜間勃起次數(shù)減少等機制相關(guān)， 我們希望在后期通過夜間勃起監(jiān)測試驗中進一步證實。 耳穴貼壓神門、皮質(zhì)下可調(diào)節(jié)脊髓閘門和腦內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，有助于提高疼痛閾值[22]。 耳穴貼壓可刺激機體分泌腦啡肽等神經(jīng)遞質(zhì),可顯著降低局部組織5-羥色胺水平，發(fā)揮術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用[23]。 本次試驗采用神門、皮質(zhì)下及交感穴位,有鎮(zhèn)靜安神，活血止痛的作用。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為勃起功能與心、肝、腎等臟腑功能關(guān)系密切[24]，因此配合相關(guān)耳穴對應(yīng)點，共同發(fā)揮止痛療效，研究顯示，耳穴治療能顯著緩解術(shù)后4d 內(nèi)疼痛不適癥狀，尤其是夜間疼痛，減少術(shù)后對患者睡眠及生活質(zhì)量的影響，提高手術(shù)滿意度。 本次研究還提示耳穴壓豆治療能顯著縮短縫合釘脫落時間及切口愈合時間， 有助于患者術(shù)后早日恢復(fù)正常工作及生活。 在觀察本次試驗術(shù)后并發(fā)癥中，兩組均有出血、切口裂開發(fā)生，其中出血見于術(shù)后1～2d， 可能與陰莖勃起引起切口裂開及充血引起皮下出血有關(guān)。 切口裂開多見于術(shù)后7～9d 解除包扎后，裂開長度在1～3 個縫合釘范圍，可能與陰莖勃起導(dǎo)致切口張力過大有關(guān)， 通過換藥包扎無需再次縫合，均正常愈合。 結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，耳穴壓豆可減少包皮環(huán)切術(shù)后水腫發(fā)生率， 可能與耳穴壓豆治療能促進術(shù)后切口周圍組織血液及淋巴循環(huán)等機制相關(guān)， 筆者希望將在后期研究中增大樣本量進一步研究證實。 隨著門診包皮環(huán)切術(shù)的數(shù)量增長， 如何提升手術(shù)效率及促進術(shù)后快速康復(fù)， 最大限度減少對患者生活質(zhì)量的影響，逐漸被臨床深入研究，耳穴治療作為一種簡單有效的術(shù)后康復(fù)治療方法，值得推廣應(yīng)用。