基于民航不安全事件的空管安全文化研究

杜亞倩

摘 ?要：結(jié)合我國(guó)民航的發(fā)展現(xiàn)狀，指出安全管理、安全文化建設(shè)對(duì)民航工作的重要性?？展苁敲窈綇?qiáng)國(guó)的重要構(gòu)成部分，依據(jù)空管原因?qū)е碌拿窈讲话踩录蛧?yán)重事故征候，對(duì)空管安全文化的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，強(qiáng)調(diào)構(gòu)建空管安全文化的必要性。提出從構(gòu)建安全物質(zhì)文化、安全制度文化、安全精神文化等入手構(gòu)建空管安全文化，并注重加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理和危險(xiǎn)源識(shí)別，定期開(kāi)展安全文化評(píng)估，力求降低民航事故發(fā)生率，推進(jìn)航空安全運(yùn)行。

關(guān)鍵詞：航空安全 ?安全文化 ?空管 ?不安全事件

中圖分類號(hào)：X949 ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1672-3791（2021）02（a）-0099-05

Research on Air Traffic Control Safety Culture Based on Civil Aviation Unsafe Events

DU Yaqian

（School of Air Traffic Management， Civil Aviation Flight University of China， Guanghan， Sichuan Province， 618307 China）

Abstract： Based on the current development of China's civil aviation， this paper pointed out the importance of safety management and safety culture construction to civil aviation work. Air traffic control is an important part of a powerful civil aviation country. This paper based on the unsafe incidents and serious incidents of civil aviation caused by air traffic control， then analyzed the current situation of air traffic control safety culture and emphasized the necessity of building air traffic control safety culture. This paper was proposed to build an air traffic control safety culture starting from the establishment of a safe material culture， a safety system culture， and a safety spiritual culture. In addition， it should be focused on strengthening risk management and hazard source identification， and conducting regular safety culture assessments to reduce the incidence of civil aviation accidents and promote safe aviation operations.

Key Words： Aviation safety; Safety culture; Air traffic control; Unsafe incidents

民航是我國(guó)綜合交通運(yùn)輸?shù)闹匾M成部分，2019年，我國(guó)民航旅客運(yùn)輸量達(dá)6.6億人次，同比增長(zhǎng)7.9%，運(yùn)輸總周轉(zhuǎn)量1292.7億噸公里，同比增長(zhǎng)7.1%[1]，我國(guó)成為僅次于美國(guó)的民航大國(guó)，在邁向民航強(qiáng)國(guó)的道路上不斷前行。安全是一切工作的基礎(chǔ)和前提，安全是民航業(yè)的生命，良好的安全管理是民航強(qiáng)國(guó)建設(shè)和發(fā)展的重要條件和基礎(chǔ)。安全水平高，將會(huì)促進(jìn)我國(guó)由民航大國(guó)向民航強(qiáng)國(guó)邁進(jìn)，同時(shí)民航強(qiáng)國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施過(guò)程中的安全投入又必然會(huì)提高民航安全水平;反之，如果民航安全水平低則將會(huì)制約民航強(qiáng)國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施，所以安全是我國(guó)民航業(yè)發(fā)展的首要前提和根本保證。

我國(guó)民航安全由新中國(guó)成立初期的摸索管理階段到改革開(kāi)放后經(jīng)驗(yàn)管理階段，再到1995年10月30日《中華人民共和國(guó)民用航空法》頒布后的規(guī)章管理階段，最后到現(xiàn)今的體系管理階段[2]，民航事故率逐漸降低，民航安全管理也取得了一定的突破和進(jìn)展。但我國(guó)的民航安全管理、安全文化與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍存在一定的差距，對(duì)我國(guó)民航安全管理、空管安全管理、安全文化的研究對(duì)民航的發(fā)展至關(guān)重要。國(guó)際民航組織ICAO、美國(guó)聯(lián)邦航空局FAA、歐洲聯(lián)合航空局JAA制定相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)新技術(shù)推廣，推行安全評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理[3-5]?；糁厩诘热藢?duì)1995—2006年民航的不安全事故和事故征候進(jìn)行分析，得出機(jī)械、機(jī)務(wù)、機(jī)組等是我國(guó)民航事故和事故征候的主要原因，采取有效的預(yù)警和預(yù)防措施能夠降低民航事故發(fā)生率[6]。孫瑞山等人采用卡方檢驗(yàn)對(duì)2006—2011年697起民航事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出民航事故多發(fā)生在11：00～12：00、15：00～16：00之間，建議航空公司加強(qiáng)高峰時(shí)期的安全管理，考慮人體晝夜節(jié)律，降低事故發(fā)生率[7]。杜紅兵等人對(duì)2000—2014年370起飛行事故進(jìn)行分類，分析得出跑道安全類、失控類、可控飛行類占到航空事故的76%[8];用模糊綜合評(píng)價(jià)對(duì)民用機(jī)場(chǎng)的安全文化水平進(jìn)行分析，研究表明要提高安全文化水平必須樹(shù)立安全觀念[9]。楊昊、王旭分別以北京首都機(jī)場(chǎng)和東方航空為例，對(duì)機(jī)場(chǎng)和航空公司風(fēng)險(xiǎn)管理、安全文化建設(shè)、安全管理體系的建設(shè)進(jìn)行研究[10-11]。姚光明對(duì)空管系統(tǒng)安全管理的現(xiàn)狀、存在問(wèn)題進(jìn)行研究，并提出促進(jìn)空管安全管理建設(shè)的相關(guān)建議[12]。孫瑞山等研究者依據(jù)我國(guó)空管單位安全文化現(xiàn)狀，設(shè)計(jì)了一種評(píng)價(jià)量表，對(duì)空管單位的安全文化進(jìn)行測(cè)量[13]。于航等研究者對(duì)隱患排查和安全風(fēng)險(xiǎn)管理在民航管理中的應(yīng)用進(jìn)行研究[14]。已有相關(guān)文獻(xiàn)多是對(duì)民航安全管理進(jìn)行研究，鮮有文獻(xiàn)對(duì)民航安全文化及空管安全文化進(jìn)行研究。安全文化是安全管理中的重要構(gòu)成部分，加強(qiáng)民航安全文化建設(shè)能夠使民航從業(yè)人員由“要我安全”到“我要安全”再到“我會(huì)安全”的心理的轉(zhuǎn)變，對(duì)降低民航事故率、促進(jìn)民航長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。

1 ?民航發(fā)展現(xiàn)狀與安全文化

2019年全行業(yè)完成運(yùn)輸總周轉(zhuǎn)量1293.25億噸公里，旅客周轉(zhuǎn)量11705.30億人公里、成貨郵運(yùn)輸量753.14萬(wàn)t、運(yùn)輸航空公司完成運(yùn)輸飛行小時(shí)1231.13萬(wàn)h。

2015—2019年民航運(yùn)輸周轉(zhuǎn)量和運(yùn)輸量以及機(jī)場(chǎng)起降架次逐年上升，民航行業(yè)有序高效發(fā)展。安全、經(jīng)濟(jì)、高效是民航追求的目標(biāo)，但安全是民航業(yè)的根本，為促進(jìn)民航業(yè)穩(wěn)固發(fā)展，需將安全放到日常工作的首位。

國(guó)際民航組織ICAO對(duì)安全的定義：安全是一種狀態(tài)，即通過(guò)持續(xù)的危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程，將人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失的風(fēng)險(xiǎn)降至并保持在可接受的水平或其以下;對(duì)安全管理的定義：安全管理是組織為達(dá)到預(yù)期水平的安全指標(biāo)而采取的系統(tǒng)地管理組織運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的行為。安全文化是企業(yè)文化的一部分，是影響安全績(jī)效的重要因素。安全文化是指組織和個(gè)人對(duì)操作系統(tǒng)的安全問(wèn)題所具有的特性和態(tài)度的綜合，是情境、心理、行為因素相互作用的產(chǎn)物，安全文化通過(guò)個(gè)體和組織的安全態(tài)度加以表征[15]。民航安全文化是民用航空活動(dòng)中形成的航空安全資源和技術(shù)，以及航空活動(dòng)相關(guān)人員的安全信念、安全觀念的行為準(zhǔn)則。安全文化具有指引、規(guī)范、傳播、激勵(lì)等作業(yè)，它能夠提高民航從業(yè)人員的安全意識(shí)，將安全防線前移，保證運(yùn)行安全，降低民航事故率。

2 ?空管原因的民航不安全事件分析

空管是民航的重要構(gòu)成部分，在建設(shè)民航強(qiáng)國(guó)中起到舉足輕重的作用。飛機(jī)在飛行過(guò)程中全程需要空管人員提供服務(wù)，因此空管安全對(duì)飛機(jī)正常運(yùn)行至關(guān)重要。從1903年萊特兄弟發(fā)明飛機(jī)以后，民航在一百多年的發(fā)展過(guò)程中事故率逐年降低，現(xiàn)今民航飛機(jī)的事故萬(wàn)時(shí)率在萬(wàn)分之0.02以下，但不乏有因空管原因?qū)е碌拿窈讲话踩录笆鹿收骱颉?/p>

2002年7月1日，BTC2937號(hào)班機(jī)和DHL611號(hào)班機(jī)在德國(guó)的烏伯林根附近的半空中相撞，兩機(jī)共71人全部喪生，該空難發(fā)生原因?yàn)楫?dāng)天只有空管員皮特·尼爾森一人值班，他同時(shí)在兩個(gè)控制臺(tái)上進(jìn)行調(diào)度操作，直到空難發(fā)生前1min他才發(fā)現(xiàn)兩架班機(jī)的航線沖突。此次事故發(fā)生原因?yàn)楣苤茊T未按照要求，一人同時(shí)指揮兩個(gè)控制臺(tái)。

2014年7月8日東航客機(jī)MU2528航班在武漢進(jìn)近階段多次呼叫塔臺(tái)人員均無(wú)應(yīng)答，隨后，在進(jìn)近管制員的指揮下完成12 min的復(fù)飛后安全降落，后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)為當(dāng)天兩個(gè)塔臺(tái)管制員在值班時(shí)未進(jìn)行分工，都在職位上睡著。此事件雖然未造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，但是一起人為因素引起的不安全事件，塔臺(tái)管制員違反值班規(guī)定，在職位上睡著是事件發(fā)生的主要原因，另外進(jìn)近管制員在未完成交接班的情況下就指揮飛機(jī)復(fù)飛，也違反了空中交通管理規(guī)則。

2016年10月11日東航A320MU5643航班由上海虹橋起飛，經(jīng)塔臺(tái)管制員指揮飛機(jī)進(jìn)跑道36L，執(zhí)行了起飛動(dòng)作，飛機(jī)在滑跑過(guò)程中機(jī)長(zhǎng)突然發(fā)現(xiàn)有一架A330正準(zhǔn)備橫穿36L跑道，在立即詢問(wèn)塔臺(tái)時(shí)，機(jī)長(zhǎng)觀察并確認(rèn)該A330飛機(jī)確實(shí)是在穿越跑道，此時(shí)飛機(jī)速度已達(dá)130節(jié)（每小時(shí)240km）。東方航空MU5106航班（A330）也得到空管指令穿越跑道前往航站樓?？?，在穿越36L跑道過(guò)程中，MU5106航班機(jī)組也發(fā)現(xiàn)了有飛機(jī)正在滑跑起飛，立即加速滑行以盡快脫離跑道。當(dāng)時(shí)，在操縱A320飛機(jī)迅速接過(guò)了操縱，以7.03°/s的速率，帶桿到機(jī)械止動(dòng)位，最終，A320飛機(jī)從A330飛機(jī)的上空飛越。此事件隨未造成人員傷亡，但屬于嚴(yán)重事故征候，此次機(jī)場(chǎng)跑道入侵事故原因?yàn)樗_(tái)管制員遺忘飛機(jī)動(dòng)態(tài)。

空管安全文化是建設(shè)是民航文化建設(shè)的重要內(nèi)容，空管人員在工作中應(yīng)樹(shù)立安全第一的理念，以上三起事故均為因空管人為因素造成的，當(dāng)前空管人員的關(guān)于安全的理念只停留在“要我安全”的層面，未達(dá)到真正的“我要安全”和“我會(huì)安全”。為加強(qiáng)建設(shè)空管安全文化，空管單位、民航企業(yè)及空管從業(yè)人員需要采取相應(yīng)措施和舉措。

3 ?空管安全文化建設(shè)

為降低民航事故率，促進(jìn)民航業(yè)長(zhǎng)久穩(wěn)固發(fā)展，民航業(yè)需加強(qiáng)安全文化建設(shè)?？展馨踩幕ㄔO(shè)是民航文化建設(shè)的重要構(gòu)成部分，2020年民航空管系統(tǒng)工作會(huì)議暨安全工作會(huì)議上提出空管系統(tǒng)要加強(qiáng)構(gòu)建空管安全文化。

3.1 開(kāi)展安全文化評(píng)估

空管單位需定期開(kāi)展安全文化評(píng)估，設(shè)置合理的安全文化指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，找出單位存在的安全漏洞[16-17]。通過(guò)開(kāi)展安全文化評(píng)估，調(diào)查員工對(duì)單位安全文化的態(tài)度，收集單位需要整改和優(yōu)化的事項(xiàng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，避免不安全事件的發(fā)生。

依據(jù)海恩法則，一起嚴(yán)重的航空空難事故背后有29起輕微事故和300起失誤，即風(fēng)險(xiǎn)存在于日常，空難單位在進(jìn)行安全文化評(píng)估時(shí)，同時(shí)需注意進(jìn)行危險(xiǎn)源識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)管理，從而使人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失降低到最小化。

3.2 構(gòu)建安全物質(zhì)文化

空管單位在構(gòu)建安全物質(zhì)文化時(shí)，加強(qiáng)科技的支撐作用，加快實(shí)施雷達(dá)S模式、沖突探測(cè)、防跑道侵入、ADS-B與雷達(dá)設(shè)備的融合等新興技術(shù)的應(yīng)用，注意安全領(lǐng)域科技的創(chuàng)新，中小機(jī)場(chǎng)應(yīng)配備雷達(dá)監(jiān)控、ADS-B等設(shè)備，讓科技為安全保駕護(hù)航。

3.3 構(gòu)建安全制度文化

安全是民航工作的重中之重，空管單位制定安全管理?xiàng)l例，制定崗位安全責(zé)任制度，落實(shí)管理責(zé)任制度，強(qiáng)化各級(jí)責(zé)任主體，同時(shí)監(jiān)管部門(mén)需起到監(jiān)管作用。烏伯林根空難發(fā)生后，事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)一個(gè)管制員操作兩個(gè)控制臺(tái)時(shí)已存在一段時(shí)間，監(jiān)管部門(mén)落實(shí)監(jiān)管責(zé)任制度，可避免此次空難發(fā)生。安全責(zé)任制度不應(yīng)該一成不變，空管單位需結(jié)合民航發(fā)展?fàn)顩r，及時(shí)完善制度，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究制度。加強(qiáng)對(duì)員工安全責(zé)任制度培訓(xùn)，管制員如遇特情時(shí)，按照特情處置方案進(jìn)行處理，避免進(jìn)近獨(dú)自指揮飛機(jī)復(fù)飛的情況再次發(fā)生。

空管從業(yè)人員應(yīng)遵守規(guī)章制度，遵守安全管理?xiàng)l例，嚴(yán)格按照空管條例開(kāi)展日常工作。

3.4 構(gòu)建安全精神文化

空管單位需要根據(jù)日常工作知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)積累，總結(jié)提煉出利于空管安全文化建設(shè)的工作方法和規(guī)律，在工作中進(jìn)行推廣，注重員工安全習(xí)慣的養(yǎng)成;汲取其他國(guó)家和其他單位安全文化建設(shè)，吸取良好的部分，但不能照搬照抄;在構(gòu)建空管安全文化時(shí)加強(qiáng)對(duì)員工的培訓(xùn)教育，開(kāi)展相關(guān)講座、論壇，樹(shù)立標(biāo)桿模范，同時(shí)需理論與實(shí)際相結(jié)合，結(jié)合民航的不安全事件及事故征候進(jìn)行安全文化教育，形成特色空管安全文化管理理念[18]。

作為空管從業(yè)人員應(yīng)積極參加單位組織的相關(guān)培訓(xùn)，像標(biāo)桿模范學(xué)習(xí)，樹(shù)立“我要安全”“我會(huì)安全”的安全精神文化理念。

4 ?結(jié)語(yǔ)

空管安全文化建設(shè)是民航強(qiáng)國(guó)發(fā)展的重要構(gòu)成部分，當(dāng)前我國(guó)民航運(yùn)輸客、貨周轉(zhuǎn)量、機(jī)場(chǎng)日均起降架次等逐年提高，航班流量越來(lái)越大，民航事故率明顯低于其他交通運(yùn)輸方式，但民航事故死亡率、財(cái)產(chǎn)損失較其他運(yùn)輸方式更為嚴(yán)峻。因此在民航流量逐年增加的同時(shí)，需注重進(jìn)行空管安全文化建設(shè)，開(kāi)展安全文化評(píng)估，構(gòu)建良好安全物質(zhì)文化、安全制度文化和安全精神文化。

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