膿毒性休克患者短期預后預測模型的構建及評估

鄭從波，胡芳寶，王文，竇紅杰，林凌，王德強

膿毒性休克是重癥監(jiān)護病房(ICU)常見的危急重癥，該疾病的主要臨床特點為低氧血癥、低血壓、全身性炎性反應、多器官功能障礙等，具有發(fā)病率高、預后差、病死率高等特點，嚴重威脅患者的生命健康[1-3]。尋找患者預后不良的相關因素，及早對患者進行早期干預和及時治療具有重要意義。如何實現(xiàn)對膿毒性休克患者短期預后發(fā)生風險的個體化預測，是目前關注的重點。相關文獻報道，列線圖模型能夠整合Logistic回歸分析結果中相關影響因素，以達到個性化預測臨床不良事件發(fā)生風險的目的[4-6]。本研究將通過分析膿毒性休克患者的臨床資料，探究此類患者短期預后的相關危險因素，旨在建立個體化預測膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生風險的列線圖模型，以輔助臨床篩選高風險患者，并對其有針對性的制定預防策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月—2020年7月上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院ICU診治的膿毒性休克患者150例作為研究對象，其中男81例，女69例，年齡28～61(49.86±2.64)歲。依據(jù)患者7 d轉歸情況分為死亡組(46例)和存活組(104例)。死亡組男26例，女20例，年齡30～61歲；存活組男55例，女49例，年齡28～60歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過， 患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①符合2018年制定的“中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南”中的診斷標準[7]；②ICU住院時間>24 h者；③臨床資料完整者。(2)排除標準：①同時患有嚴重心腦血管疾病者；②同時合并心源性休克者；③入院前使用免疫抑制類藥物者；④臨床資料不全者。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 臨床資料收集：包括性別、年齡、病程，是否患有高血壓、糖尿病、心肌功能障礙；入住ICU時急性生理與慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ評分)等。

1.3.2 炎性因子檢測：入院后第1 d采集患者靜脈血5 ml，使用LD-SY96S型酶標儀(購自山東萊恩德智能科技有限公司)采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測患者血清降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、1-磷酸鞘氨醇(S1P)水平；使用KT6300型血細胞分析儀(購自武漢科爾達醫(yī)療科技有限公司)檢測全血中性粒細胞與淋巴細胞數(shù)并計算二者比值(NLR)。

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較 150例患者中， 7 d內死亡46例(30.67%)，存活104例(69.33%)。死亡組性別、年齡、病程及患高血壓、糖尿病、心肌功能障礙的比例與存活組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。死亡組PCT、APACHE Ⅱ評分、S1P、CRP、NLR水平均高于存活組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生風險的Logistic回歸分析 以膿毒性休克患者短期預后不良是否發(fā)生(1=死亡，0=存活)為因變量，以上述有統(tǒng)計學意義的5個變量PCT、APACHE Ⅱ評分、S1P、CRP、NLR水平作為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，PCT、APACHE Ⅱ評分、S1P、CRP及NLR水平升高是膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生的危險因素分析

2.3 個體化預測膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生風險的列線圖模型建立 根據(jù)上述Logistic回歸分析結果，應用列線圖在線網(wǎng)站繪制預測膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生風險的列線圖模型。 結果顯示，PCT每增加5 ng/ml，列線圖模型評分增加6.3分；APACHE Ⅱ評分每增加1分，列線圖模型評分增加7分；S1P每增加1 μmol/L，列線圖模型評分增加5分；CRP每增加5 mg/L，列線圖模型評分增加5.2分；NLR每增加5，列線圖模型評分增加8.7分，相對應的膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生風險上升，見圖1。

圖1 預測膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生風險的列線圖模型

2.4 列線圖模型的驗證 作列線圖模型預測膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生風險的ROC曲線，評估列線圖模型區(qū)分度。ROC曲線分析結果顯示，預測膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生風險的AUC為0.890(95%CI0.826～0.955)，表明該列線圖模型區(qū)分度良好，見圖2。繪制膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生風險列線圖模型的校準曲線并進行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗，評估列線圖模型的準確度，校準曲線為斜率接近1的直線，見圖3，表明該模型預測膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生風險與實際發(fā)生風險一致性良好，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗χ2=13.079，P=0.109，表明該列線圖模型具有較好校準度。

圖2 列線圖模型預測膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生風險的ROC曲線

圖3 列線圖模型膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生風險的驗證

3 討 論

膿毒性休克是一種可導致機體多器官功能發(fā)生障礙的疾病，具有較高的病死率[8-10]。相關數(shù)據(jù)顯示，膿毒性休克患者病死率為19%～47%[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，150例膿毒性休克患者中有46例患者7 d內死亡，病死率為30.67%。因此，尋找影響膿毒性休克患者死亡發(fā)生的相關因素具有重要意義。有研究顯示，可應用列線圖模型預測臨床不良事件發(fā)生的風險[12-15]。本結果發(fā)現(xiàn)，死亡組PCT、APACHE Ⅱ評分、S1P、CRP、NLR水平均高于存活組；PCT、APACHE Ⅱ評分、S1P、CRP及NLR水平升高是膿毒性休克患者預后不良發(fā)生的獨立危險因素。基于上述5項膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生的獨立影響因素，建立列線圖模型，可更直觀地分析各危險因素的不同水平對膿毒性休克患者短期預后不良風險的影響程度，以篩選出膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生高風險患者。

張穎等[16]研究發(fā)現(xiàn)，PCT、CRP是影響膿毒性休克患者預后的獨立危險因素，且其水平越高，患者預后越差。本結果顯示，PCT、CRP是膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生的危險因素，且PCT每增加5 ng/ml，列線圖模型評分增加6.3分權重，CRP每增加5 mg/L，列線圖模型評分增加5.2分權重?？赡茉驗椋篜CT、CRP水平升高，增加了機體的炎性反應，促進了感染的發(fā)生，大大增加了患者短期預后不良發(fā)生的風險。王文靜等[17]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克死亡患者PCT水平高于生存者，且PCT診斷膿毒性休克患者不良預后的AUC為0.932，檢測膿毒性休克患者PCT水平，可預測患者預后。朱先華等[18]研究發(fā)現(xiàn)，S1P在膿毒性休克患者血清中呈高表達，且其表達水平與患者預后有關，可作為評估患者病情及預后的重要指標。本研究結果顯示，S1P是膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生的危險因素，且S1P每增加1 μmol/L，列線圖模型評分增加5分權重?？赡茉驗椋篠1P表達水平升高，降低了血管活性物質的表達及冠狀動脈血流量及心肌收縮能力，進而促進了預后不良的發(fā)生。梁歡等[19]研究發(fā)現(xiàn)，NLR是膿毒性休克患者死亡的危險因素，且與APACHE Ⅱ評分密切相關，對膿毒性休克患者死亡風險發(fā)生具有一定的預測價值。本研究結果顯示，NLR是膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生的危險因素，且NLR每增加5，列線圖模型評分增加8.7分權重。張燈亮等[20]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患者經(jīng)治療后APACHE Ⅱ評分降低，具有積極的治療效果，且檢測相應血流動力學指標對評估患者預后具有重要的作用。本結果顯示，APACHE Ⅱ評分是膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生的危險因素，且APACHE Ⅱ評分每增加1分，列線圖模型評分增加7分權重。此外，本研究還對列線圖預測模型進行了驗證，ROC曲線分析結果顯示，該模型預測膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生風險的AUC為0.890，表明該列線圖模型區(qū)分度良好，校準曲線為斜率接近1的直線，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗χ2=13.079，P=0.109，表明該列線圖模型具有較好校準度。

綜上所述，本研究基于PCT、APACHE Ⅱ評分、S1P、CRP及NLR水平分析膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生的獨立影響因素，并構建預測膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生風險的列線圖模型，具有良好的區(qū)分度與準確度，但要實現(xiàn)更全面的膿毒性休克患者短期預后不良發(fā)生風險的篩查，還需進一步臨床研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

鄭從波：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；胡芳寶：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；王文：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；竇紅杰、林凌：進行統(tǒng)計學分析；王德強：課題設計，論文撰寫