包瑾煜，喬保平

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450052)

隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)，一般分為經(jīng)腹膜后入路和經(jīng)腹腔入路，被認(rèn)為是治療腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。以往通常認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)適合小體積腎上腺腫瘤[2]，對(duì)于直徑在6 cm以上的巨大腎上腺腫瘤[3]，手術(shù)具有挑戰(zhàn)性。然而隨著技術(shù)的不斷更新與完善，現(xiàn)在認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)同樣適合巨大腎上腺腫瘤的治療，但是2種手術(shù)入路的選擇仍然具有爭(zhēng)議性[4-5]。本研究回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的105例巨大腎上腺腫瘤患者的資料，對(duì)比分析2種手術(shù)入路治療巨大腎上腺腫瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年5月到2020年12月診治的105例巨大腎上腺腫瘤患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)原發(fā)性腎上腺腫瘤；2)腫瘤直徑≥6 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前檢查提示腫瘤侵犯周圍組織及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；2)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；3)術(shù)前未接受完整實(shí)驗(yàn)室檢查者；4)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者；5)住院期間多次手術(shù)患者。根據(jù)不同的手術(shù)入路將其分為經(jīng)腹腔入路組61例、經(jīng)腹膜后入路組44例。2組年齡、腫瘤位置、腫瘤大小等一般資料見(jiàn)表1。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者手術(shù)前均常規(guī)口服酚芐明，起始劑量為10 mg，每天2次，同時(shí)每天監(jiān)測(cè)血壓、心率，根據(jù)每日血壓變化情況調(diào)整服用劑量，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速者同時(shí)需口服倍他樂(lè)克控制心率。低鉀血癥患者補(bǔ)鉀至血鉀正常。所有患者均控制血壓、心率7～14 d后再行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法為減少選擇性偏倚，所有手術(shù)均為由我院高級(jí)職稱醫(yī)師完成。

經(jīng)腹腔組：(左)患者插管全麻成功后取右側(cè)臥位，腰下腋下墊枕,術(shù)區(qū)消毒鋪巾。在左腹直肌外緣平臍切口約1 cm，10 mm安全Trocar穿刺證實(shí)在腹腔后接氣腹機(jī)，建立人工氣腹，腹內(nèi)壓達(dá)15 mmHg。置觀察鏡查腹腔臟器無(wú)損傷。分別取左側(cè)鎖骨中線肋緣下和腋前線髂嵴上2 cm長(zhǎng)約1 cm皮膚切口，觀察鏡監(jiān)視下置入5 mm和10 mm Trocar。沿著降結(jié)腸外側(cè)將后腹膜打開(kāi)，將脾結(jié)腸韌帶切斷后將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)推。于左腎內(nèi)側(cè)將腎周筋膜打開(kāi)，于其內(nèi)側(cè)游離左腎上腺。游離出左腎上腺中央靜脈后用3個(gè)Hem-o-lok將其夾閉后剪斷。然后沿左腎上極內(nèi)側(cè)腎周筋膜內(nèi)面向上游離至膈肌角，深達(dá)腰肌，并游離左腎上腺中動(dòng)脈和上動(dòng)脈分支，給予超聲刀電凝后離斷。再沿著左腎上極表面從內(nèi)側(cè)向外上方游離至膈肌，并游離腎上腺下動(dòng)脈分支，給予超聲刀電凝后離斷。最后游離左腎上腺下方，切除整個(gè)左腎上腺。將左腎上腺放入一次性取物袋內(nèi)，腹腔鏡直視下取出。(右)患者全麻成功后，取左側(cè)仰臥位，墊高左側(cè)背部，使身體向右側(cè)45°傾斜，碘伏消毒手術(shù)野皮膚，鋪無(wú)菌中單，在臍上緣腹直肌右側(cè)緣切口約1 cm，以12 mm安全Trocar建立腔鏡通道成功，置入腹腔鏡，腹腔鏡直視下另取右側(cè)鎖骨中線肋緣下和右側(cè)髂前上棘內(nèi)上方分別做1 cm、0.5 cm切口，穿刺置入12 mm Trocar、5 mm Trocar，引入分離鉗和超聲刀，另取劍突下5 mm切口，穿刺置入5 mm Trocar，分離肝區(qū)粘連帶，置入持針器上挑肝右葉，超聲刀離斷肝腎韌帶，肝三角韌帶，充分上挑肝臟，于肝臟下方打開(kāi)后腹膜，見(jiàn)腹腔內(nèi)腸管與腹壁間粘連，給予松解，顯露腎周筋膜，于腎上腺周圍打開(kāi)腎周筋膜，分離腎上腺腫物與腎周間隙，以Hem-o-lok夾夾畢并離斷右側(cè)腎上腺各分支動(dòng)脈，繼續(xù)沿下腔靜脈與右腎上腺之間向上游離出腎上腺中央靜脈，以Hem-o-lok夾將其夾閉并離斷，完整切除腫物及右側(cè)腎上腺，置入一次性取物袋，將切除組織放入取物袋內(nèi)，擴(kuò)大左上方切口，將切除標(biāo)本取出。

經(jīng)腹膜后組：全麻成功后，取健側(cè)臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，在腋后線肋緣下取長(zhǎng)約2 cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織后，鈍性分離至腹膜后區(qū)域，食指擴(kuò)張后將自制氣囊置入，用注射器注入約500 mL氣體，約3 min后去掉氣囊，腹膜后操作間隙建立完成。再于髂棘上 1 cm 處與12肋腋前線肋緣下各取一切口，分別將12 mm金屬Trocar和12 mm Trocar置入，腋后線切口置入12 mm Trocar，并以雙十線縫合固定。連接氣腹機(jī)，使壓力維持在15 mmHg，隨后將分離鉗及超聲刀等器械置入。在腹腔鏡直視下將12肋間平面以下的腹膜后脂肪鈍性分離后去除。沿腰大肌前部，平行于腰大肌，使用超聲刀將腎周筋膜縱行切開(kāi)后進(jìn)入腰肌前間隙，沿腎臟內(nèi)上方腎周脂肪囊與前層腎周筋膜之間相對(duì)無(wú)血管區(qū)，向深部分離見(jiàn)腎上腺外側(cè)支，與周圍界限欠清晰。切開(kāi)腎上極脂肪囊，顯露腎上極，沿腎上極表面游離腎上腺周圍。Hem-o-lok夾閉腎上腺中央靜脈后完整將腎上腺切除，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋后從腋后線處完整取出。

1.4 觀察指標(biāo)比較觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)比例、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱(≥38.5 ℃)比例、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié)果

經(jīng)腹腔入路組和經(jīng)后腹入路組在術(shù)后轉(zhuǎn)ICU比例、術(shù)后發(fā)熱比例，術(shù)后引流時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.463，P=0.229；χ2=0.026，P=0.873；t=1.554，P=0.123；t=1.260，P=0.221)。經(jīng)腹膜后入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后通氣時(shí)間均少于經(jīng)腹腔入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.179，P=0.002；t=3.149，P=0.002；t=3.260，P=0.002)。術(shù)后病理結(jié)果：髓脂肪瘤25例，嗜鉻細(xì)胞瘤23例，腎上腺囊腫20例，腎上腺皮脂腺瘤22例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤8例，神經(jīng)鞘瘤6例，海綿狀血管瘤1例。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床效果比較

3 討論

近年來(lái)，腎上腺腫瘤的發(fā)病率逐年上升，過(guò)去，由于腎上腺的特殊位置，即使是小直徑的腎上腺腫瘤也需要大切口和較高的切口位置[6]?，F(xiàn)在隨著腹腔鏡器械的更新以及腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡下切除腎上腺腫瘤已經(jīng)取代開(kāi)放手術(shù)成為首選手術(shù)方式[7]，而且越來(lái)越多的研究表明對(duì)于直徑≥6 cm的巨大腎上腺腫瘤，腹腔鏡同樣適合[8]。根據(jù)手術(shù)入路的不同，手術(shù)方法可分為經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。經(jīng)腹腔入路有更高的可視性和更大的操作空間[9]，但由于腎上腺位置較深，腹腔臟器影響大，尋找腎上腺困難，手術(shù)對(duì)腸管刺激大[10]。經(jīng)腹膜后入路則腹腔臟器干擾小，手術(shù)視野清晰，對(duì)腸管刺激小，但手術(shù)操作空間狹小[11]。雖然有不少腹腔鏡下2種入路切除巨大腎上腺的研究，但臨床效果評(píng)價(jià)對(duì)比較少。

在本研究中，我們對(duì)用于治療巨大腎上腺腫瘤的腹腔鏡手術(shù)的2種入路的臨床效果進(jìn)行了綜合分析。結(jié)果顯示，經(jīng)腹腔入路組與經(jīng)腹膜后入路組在術(shù)后轉(zhuǎn)ICU比例、術(shù)后發(fā)熱比例、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面相近。在手術(shù)時(shí)間上，經(jīng)腹腔入路組較經(jīng)腹膜后入路組短，這可能與經(jīng)腹腔有更高的可視性，更明顯的解剖標(biāo)志和更大的操作空間有關(guān)。經(jīng)腹膜后入路組在術(shù)中出血量及術(shù)后通氣時(shí)間方面少于經(jīng)腹腔入路組，這可能與經(jīng)腹膜后入路無(wú)需牽拉腹腔臟器，對(duì)腸道干擾小，術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快有關(guān)[12]。

回顧性分析設(shè)計(jì)存在潛在的局限性和偏差，可能會(huì)影響結(jié)果。本研究收集的患者資料來(lái)源于我院不同病區(qū)，雖然手術(shù)都是由我院高級(jí)職稱醫(yī)師完成，但畢竟不是由同一組醫(yī)師完成，這會(huì)造成結(jié)果的偏倚。由于惡性腎上腺腫瘤臨床上少見(jiàn)[13]，本研究無(wú)法為≥6 cm的惡性腎上腺腫瘤在腹腔鏡手術(shù)2種入路的臨床效果分析上提供有力證據(jù)。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)腹膜后入路切除巨大腎上腺腫瘤較經(jīng)腹腔入路組術(shù)中出血更少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快，但手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。2種手術(shù)入路均能安全切除巨大腎上腺腫瘤，在臨床工作中，具體選用哪種手術(shù)入路需要根據(jù)患者的具體情況及施術(shù)者更擅長(zhǎng)哪種手術(shù)方式來(lái)決定。