超聲引導(dǎo)針刀松解聯(lián)合腰方顆粒治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

苑 韜,魏 巍, 宮云昭,姚嘯生,張 煥

0 引言

近幾年來，腰椎間盤突出癥( Lumber disc herniation，LDH)的發(fā)病越來越年輕化，臨床上主要表現(xiàn)為急、慢性的腰痛，下肢的放射痛，甚至麻木等[1-2]。其機(jī)制在于椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出，導(dǎo)致刺激或壓迫臨近的神經(jīng)根。目前，腰椎間盤突出癥的治療方法通常包括手術(shù)及非手術(shù)療法[3]。大部分手術(shù)療效較滿意，但所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重；保守治療上，越來越多的患者選擇口服中藥治療慢性的腰背痛，但效果因人而異，由于本病具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，通過單一的保守治療方法效果一般[4-5]。因此，本研究考察超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)解剖定位下針刀聯(lián)合中藥口服治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，從而為腰椎間盤突出癥患者的中西醫(yī)結(jié)合治療提供可行性借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究收集2019年1-12月在我院骨傷科住院的60例患者的資料，采用隨機(jī)數(shù)字表法選取30例腰椎間盤突出癥患者為觀察組，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下對腰椎間盤突出節(jié)段選擇性神經(jīng)根阻滯并注射消炎鎮(zhèn)痛液，同時(shí)行椎間孔外口針刀軟組織松解術(shù)，其中男16例，女14例，年齡25～63歲，平均年齡(39.5±1.31)歲；另外隨機(jī)選取30例患者，在傳統(tǒng)解剖定位下行腰椎間盤突出節(jié)段選擇性神經(jīng)根阻滯及椎間孔外口針刀軟組織松解術(shù)作為對照組，其中男15例，女15例，年齡26～62歲，平均年齡(38.7±1.32)歲。兩組患者治療后第1天均口服腰方顆粒，兩組患者的年齡、性別等因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的一般資料(例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]：①腰部曾有勞損、外傷病史，曾有腰腿痛癥狀；②伴或者不伴有腰痛的下肢放射性疼痛。行走、站立后或者久坐加重；③脊柱活動功能輕度或重度受限，腰部存在椎旁深壓痛點(diǎn)；④責(zé)任神經(jīng)在下肢的支配區(qū)存在疼痛、麻木或有感覺障礙，責(zé)任神經(jīng)支配肌肉出現(xiàn)肌力減弱或肌肉萎縮；Lasegue試驗(yàn)或加強(qiáng)陽性；⑤DR檢查示病變椎間距減小，腰椎生理曲度改變，部分患者可見椎體邊緣或椎間孔位置有骨贅的增生。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療后療效欠佳的患者；③知情并同意接受神經(jīng)阻滯及針刀治療的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①并發(fā)嚴(yán)重高血壓、糖尿病等慢性疾病患者；②非退行性病變以及先天性椎管狹窄的患者；③凝血功能障礙的患者；④患有精神疾病的患者。

1.5 治療方法 患者ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前心電圖、血常規(guī)、出凝血時(shí)間等輔助檢查基本正常，簽署知情同意書后，入室常規(guī)開放上肢外周靜脈通路，監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏等生命體征，擺放俯臥體位，腹部下方墊枕，充分暴露腰部，0.5%碘伏原液消毒皮膚，鋪無菌孔巾。根據(jù)下肢疼痛部位并結(jié)合腰椎X線、CT或MRI等醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料進(jìn)行神經(jīng)定位，治療期間觀察組使用西門子(型號：ACUSON P500)便攜式彩色多普勒超聲儀，采取矢狀位切面技術(shù)將弧形低頻凸陣超聲探頭(2～5 MHz)涂滿耦合劑套上無菌保護(hù)套，置于患者腰部L3-L5棘突的位置上，先沿椎體縱軸定位突出節(jié)段部位，然后由脊柱正中線緩慢向患側(cè)移動探頭，依次可見椎板馬頭征以及關(guān)節(jié)突駝峰征和橫突魚叉征的超聲圖像，再將探頭移向脊柱中線，直至關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突基底部交界處的神經(jīng)根出口平面；如果神經(jīng)根顯示不清，可將探頭旋轉(zhuǎn)至90°，在腰部區(qū)域行腰椎突出節(jié)段橫軸水平位掃描顯示相應(yīng)棘突“巫師征”的超聲圖像，在包括椎板和關(guān)節(jié)突及橫突的切面內(nèi)繼續(xù)向尾側(cè)水平移動探頭直至橫突消失。選擇在探頭外側(cè)平面內(nèi)穿刺進(jìn)針至橫突下緣，實(shí)時(shí)動態(tài)顯示進(jìn)針路徑及針尖位置，當(dāng)針尖到達(dá)橫突間韌帶腹側(cè)高回聲的神經(jīng)根附近時(shí)，抽吸無血液及腦脊液回流后，在神經(jīng)根周圍注射消炎鎮(zhèn)痛液(2%利多卡因5 ml+地塞米松 5 mg+甲鈷胺0.5 mg+生理鹽水稀釋至10 ml)。每個(gè)椎間孔外口注射5 ml，注射治療完成后，在超聲直視下再用漢章牌I型2號針刀在椎間孔外口行軟組織松解，注意防止誤入腹腔損傷內(nèi)臟，并避免進(jìn)針過深引起神經(jīng)根刺激癥狀，及刺入椎間孔引起椎管內(nèi)注射等嚴(yán)重并發(fā)癥。

對照組取俯臥位，按照解剖標(biāo)志觸診定位，首先在體表定位雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)，兩點(diǎn)連線與第4腰椎棘突水平，然后依計(jì)數(shù)第3和第5腰椎棘突，用紫色記號筆標(biāo)記，在相應(yīng)棘突水平中線旁開3 cm，垂直進(jìn)針直至觸及相應(yīng)橫突骨質(zhì)，再調(diào)整進(jìn)針角度越過橫突下緣回抽無血液及腦脊液回流后，注射消炎鎮(zhèn)痛液，每個(gè)治療點(diǎn)注射劑量與觀察組相同，同時(shí)進(jìn)行軟組織針刀松解。治療 1 周后根據(jù)治療效果決定是否再次治療，每次治療間隔時(shí)間為1周，每個(gè)療程治療1～4次。治療結(jié)束后進(jìn)行定期隨訪評估療效。

兩組患者均在針刀治療后第1天即口服腰方顆粒，療程1個(gè)月。藥物組成:鹽杜仲、狗脊、淫羊藿、酒白芍、伸筋草、徐長卿、牛膝、續(xù)斷、威靈仙、炙甘草等。用法：1袋/次，日3次沖服。

1.6 療效指標(biāo) ①療效判定：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)藥病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。痊愈:無明顯腰腿痛，直腿抬高陰性，恢復(fù)正常工作及生活；好轉(zhuǎn):腰部及下肢疼痛較前明顯減輕，活動受限明顯好轉(zhuǎn)；無效:癥狀、體征均無改善。總有效率=(顯效+有效) /總例數(shù)×100%。②參照 Oswestry (ODI)。③采用疼痛視覺模擬評定(VAS)評價(jià)治療前、后的疼痛程度。④參照日本骨科協(xié)會 JOA 評分系統(tǒng)進(jìn)行下腰痛評分。改善率=(治療前評分值-治療后評分值)/治療前評分值×100%，臨床痊愈為改善率≥75%，50%～70% 為顯效，25%～50%為有效，<25%為無效。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組的治療總有效率為96.67 %(29/30)，明顯高于對照組80.00%(24/30)，見表2。

表2 兩組患者治療有效率比較(例)

2.2 兩組患者Oswestry功能障礙指數(shù)比較 兩組治療前在ODI 評分方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組ODI評分均較治療前有改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組ODI 評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者Oswestry 功能障礙指數(shù)

2.3 兩組患者疼痛評分(VAS)比較 兩組治療結(jié)束后1～3個(gè)月，各時(shí)點(diǎn) 的VAS評分均降低；觀察組的VAS評分均明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者JOA評分比較 治療前兩組JOA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組 JOA評分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對照組相比，治療結(jié)束后，觀察組JOA評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者VAS疼痛評分比較(分)

表5 兩組患者JOA評分比較(分)

3 討論

腰椎間盤突出屬于祖國醫(yī)學(xué)腰痛病、痹病等病證范疇，無論是從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)典論述，還是歷代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制不外乎外傷與風(fēng)寒濕等因素[7-9]。目前中醫(yī)臨床上也認(rèn)為，腰椎間盤突出癥的發(fā)病原因是由于肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪氣趁虛而侵入；或過勞；或多跌仆損傷[8-9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出是大部分腰腿痛的主要致病因素，臨床上按照突出病理分型包括膨隆型、突出型和脫出型以及游離型。80%～90%腰椎間盤突出患者可以通過非手術(shù)治療痊愈。

目前，由于日常生活習(xí)慣及工作壓力等各種因素，腰椎間盤突出癥發(fā)病率越來越高，且呈年輕化趨勢，越來越多的患者尋求中醫(yī)藥治療。腰方顆粒是宮云昭教授多年診療腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗(yàn)方，本方中鹽杜仲、狗脊、淫羊藿可補(bǔ)肝腎之陽，牛膝、續(xù)斷補(bǔ)肝腎之陰；配伍酒白芍補(bǔ)氣養(yǎng)陰、狗脊填補(bǔ)腎精，使得肝腎精血互生互化、陰陽調(diào)和；伸筋草辛、苦、溫通，配伍威靈仙、徐長卿共奏祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，入肝通經(jīng)絡(luò)之效；炙甘草和中緩急、調(diào)和諸藥。全方活血化瘀、補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨之功顯著，對針刀治療后的腰椎間盤突出癥患者有鞏固療效的作用。

在保證“以痛為腧” 的傳統(tǒng)方法治療效果的基礎(chǔ)上，針刀松解操作治療時(shí)的安全性逐漸成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題[10]。與X線、CT、MRI等醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)相比較，超聲可視化技術(shù)具有操作方便、無輻射性、實(shí)時(shí)顯像、費(fèi)用經(jīng)濟(jì)的明顯優(yōu)勢。注射治療是慢性疼痛診療的基本技術(shù)，選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)(Selective nerve root block,SNRB )不同于椎旁神經(jīng)阻滯，又稱神經(jīng)根浸潤(Nerve root infiltration)，是一種對于各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)根性疼痛具有臨床價(jià)值的診斷性微創(chuàng)治療技術(shù)，其效果優(yōu)于椎間孔硬膜外類固醇注射(Cervical transforaminal epidural steroid injection,TFESI)[11-12]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，針刀軟組織松解術(shù)具有廉、便、簡、驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上，肌骨超聲引導(dǎo)下的針刀閉合性手術(shù)甚至可以部分替代內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)[13-14]。鑒于腰椎間盤突出癥的致病原因包括無菌性炎癥刺激和周圍神經(jīng)卡壓2種因素，采用注射治療和針刀松解的中西醫(yī)結(jié)合方法可以取得滿意的治療效果。水針刀技術(shù)可以在超聲引導(dǎo)下一次完成注射治療和針刀松解2種操作[15]，方便實(shí)用，一舉兩得。本臨床觀察通過在超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯及椎間孔外口針刀松解神經(jīng)根周圍瘢痕、黏連、攣縮的病變軟組織，可以達(dá)到“通則不痛”的治療目的。與盲探穿刺相比，利用低頻超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)針刀松解時(shí)，能清晰顯示椎間孔及其周圍神經(jīng)根，從而可以有效避免重要血管和神經(jīng)的副損傷，安全性高，治療效果好[16]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下注射治療和針刀松解的可視化技術(shù)配合口服中藥腰方顆粒是一種治療腰椎間盤突出癥的有效手段，值得臨床推廣使用。