應用模糊綜合評價法構(gòu)建深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革考核指標體系

張遠妮，黃廣成，朱 宏，鄒俐愛，歐嘉新，邱 恒

（1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學衛(wèi)生與健康管理研究院，廣東 廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 510515）

我國自2009 年啟動新醫(yī)改以來，通過持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，目前基本上實現(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革全覆蓋，極大地推動了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。但也仍面臨醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)有待健全、公共衛(wèi)生服務短板有待補齊、分級診療體系有待重塑、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度有待完善、藥品供應保障體系有待改進、多層次醫(yī)療保障體系有待建立等諸多深層次問題。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是推進“健康中國”建設的重要戰(zhàn)略部署,而建立一套清晰、有效、科學、可行的深化醫(yī)改考核指標體系是做好醫(yī)改評估的基礎，以便開展動態(tài)考核評價，發(fā)揮考核的導向、激勵和約束作用。本研究基于結(jié)果鏈邏輯框架［1］（投入-活動-產(chǎn)出-結(jié)果-影響），采取Delphi 法和模糊綜合評價，構(gòu)建深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成效考核指標體系，為政府主管部門有效地促進醫(yī)改工作的監(jiān)管及評估工作的管理提供參考和科學的測評工具。

1 資料與方法

1.1 資料來源

國內(nèi)外有關醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)改評估指標建立的相關文獻及政策文件等。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻法及頭腦風暴法

在廣泛查閱文獻的基礎上，借鑒結(jié)果鏈，確定指標體系構(gòu)建思路，擬定指標框架，豐富具體指標。再通過頭腦風暴法，對指標框架及其含義進行了討論，初步建立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革考核評價指標體系（包括一級指標5 個，二級指標21 個，三級指標72 個）。問卷指標重要性、可操作性、導向性3 個維度的賦值采用Likert 5點計分法，即按5分、4分、3分、2分、1分打分。

1.2.2 德爾菲法（Delphi）

1.2.2.1 專家遴選

本研究專家納入標準：①從事衛(wèi)生政策、衛(wèi)生管理、衛(wèi)生經(jīng)濟、公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)學等醫(yī)改相關領域的專家和學者；②本科及以上學歷，具有相應專業(yè)技術(shù)職稱；③對本研究感興趣，自愿參加。

根據(jù)研究目的及內(nèi)容，共遴選出16 位專家，各個領域均有分布，其中，衛(wèi)生政策與衛(wèi)生管理領域分別為6 人、5 人，占比最大。16 名專家的工作年限均在10 年以上，其中碩士及以上學歷者15 人（93.75%），具有高級職稱者14 人(87.50%)。

1.2.2.2 專家的權(quán)威程度

本研究采用專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)進行評價。專家積極系數(shù)一般用問卷回收率來反映，體現(xiàn)對研究的關心及合作程度。回收率在70%以上反映專家參與度較好，積極性較高［2］。

專家權(quán)威系數(shù)Cr包括專家對指標的判斷依據(jù)和指標的熟悉程度［3］。權(quán)威系數(shù)Cr是熟悉程度系數(shù)Cs和判斷系數(shù)Ca的算數(shù)平均數(shù)，其計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2。

肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’sW）反映參與咨詢的全部m個專家對n個指標意見一致性的程度［4］。Kendall’sW取值介于0～1 之間，W數(shù)值越大，表示所有專家的意見一致性越高，協(xié)調(diào)程度越好，反之W值越小則表示專家意見協(xié)調(diào)程度越差。其計算公式為：

（公式中m是指標個數(shù)，n是專家個數(shù)，tk為相同秩次的個數(shù)）

數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分比(%)表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.3 指標權(quán)重確定

利用模糊綜合評價［5］確定指標體系的權(quán)重。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的綜合評價模型，由如下幾個基本要素組成：

（1）衡量醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革效果優(yōu)劣程度的主要因素構(gòu)成因素集：U={u1,u2,...un}

（2）建立評價指標權(quán)重：賦值各個因素相應權(quán)重Wi，反映不同因素的影響程度，Wi權(quán)重集可表示為：W=(ω1,ω2,...,ωn)

（3）衡量醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革效果優(yōu)劣程度的等級構(gòu)成評價集：V={υ1,υ2,...υm}

（4）各主要因素相對各評價等級的隸屬度構(gòu)成單因素評價矩陣：R=(Vij)n×m

Vij表示各因素Ui隸屬于評價等級Vj的程度，可根據(jù)相應的隸屬函數(shù)分布確定。于是由(U,V,R)構(gòu)成了一個Fuzzy 綜合評價模型。

（5）進行模糊綜合評判：各因素對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革效果評價的影響是不一致的。因此，已知權(quán)重集W和單因素評判矩陣R，可通過模糊變換來進行綜合評判。

（6）評判指標考核；取以bj為權(quán)數(shù),對各個備擇元素Vj進行加權(quán)平均，即

則V即為模糊綜合評判的結(jié)果。

這種基于模糊數(shù)學的綜合評估方法，從多個指標對被評價事物隸屬等級狀況進行綜合性評判，適用于評估指標體系包含較多、需要專家通過主觀判斷進行評估的指標，可以充分考慮研究對象的層次性且體現(xiàn)專家的經(jīng)驗判斷，使結(jié)果更科學客觀［6,7］。

1.2.4 統(tǒng)計學處理

采用IBM SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析，計算均數(shù)、標準差、變異系數(shù)、滿分率等篩選指標，專家權(quán)威系數(shù)，Kendall’sW系數(shù)（α=0.05）。運用yaahp V11.0軟件確定各指標權(quán)重系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)

在第一輪Delphi 專家咨詢活動中，共發(fā)出20 份問卷，回收16 份問卷，回收率為80.0%，第二輪發(fā)出問卷16 份，回收問卷16 份，回收率100.0%。而且兩輪調(diào)查分別有13 位和6 位專家提出修改、補充或刪除意見，作出修改說明，表明專家參與本研究的積極性較高。

2.2 專家的權(quán)威程度

當Cr≥0.7 時，認為專家咨詢結(jié)果可靠性，具有科學性。參加兩輪 Delphi 專家咨詢的專家權(quán)威程度Cr均在 0.8 以上，專家的權(quán)威程度較高，詳見表1。

表1 咨詢專家的權(quán)威系數(shù)

2.3 專家的協(xié)調(diào)系數(shù)

計算重要性、可操作性、導向性協(xié)調(diào)系數(shù)以了解兩輪咨詢過程中的專家意見協(xié)調(diào)程度。經(jīng)過兩輪專家咨詢，協(xié)調(diào)系數(shù)提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩輪Delphi 咨詢專家意見的一致性系數(shù)

2.4 指標的篩選

基于各指標重要性、可操作性、導向性的算術(shù)均數(shù)、計算滿分比和變異系數(shù)，使用界值法［8］進行篩選指標，算數(shù)均數(shù)和滿分比為正向指標，其界值計算方法為：界值=均數(shù)-標準差；變異系數(shù)為負向指標，其界值計算方法為：界值=均數(shù)+標準差。當計算均數(shù)、計算滿分比及變異系數(shù)兩個或兩個以上不合格時，即該指標的重要性、可操作性或?qū)蛐员慌卸椴缓细?，?guī)定必須當重要性、可操作性、導向性中兩個或兩個以上均不合格的指標才考慮刪除。

第1 輪咨詢表包含100 個指標，其中5 個一級指標，23 個二級指標，72 個三級指標。根據(jù)指標篩選標準與專家意見對指標體系進行了如下修改：對部分指標的內(nèi)涵進行重新界定。二級指標中，活動部分主要圍繞五項基本制度展開（分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)療保障制度、藥品供應保障制度和綜合監(jiān)管制度），并將原有涉及的指標合并調(diào)整。將原來的“醫(yī)療服務價格調(diào)整”調(diào)整至三級指標并納入“醫(yī)療保障制度”。將“醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度”修訂為分級診療制度，且將原來的“基層衛(wèi)生綜合改革”“家庭醫(yī)生簽約服務”納入“分級診療制度”。將原來的“基本藥物制度”納入藥品供應保障。三級指標中，新增8 個指標：財政衛(wèi)生健康支出、每萬人口公衛(wèi)醫(yī)師數(shù)、每萬人全科醫(yī)師數(shù)、建立公共衛(wèi)生重大風險研判/評估/決策/防控協(xié)同機制及應急體系、建立三醫(yī)聯(lián)動機制和具體實施方案、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準、醫(yī)院章程及決策機制建設、國家雙隨機監(jiān)督抽檢完成率。修改3 個指標，由“按照改革方案，取消藥品、耗材加成后，調(diào)整醫(yī)療服務價格按比例實際補償?shù)轿弧毙薷臑椤敖⑨t(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制和具體實施的方案”、收支結(jié)余率改為收入成本率，“甲、乙類發(fā)病報告?zhèn)魅静“l(fā)病率”修改為“法定傳染病報告率”。刪除全員人口數(shù)據(jù)質(zhì)量、零差率銷售藥品（不含中藥飲片）的村衛(wèi)生站占比、開展臨床路徑管理的住院病人占比大于30%的二級以上公立醫(yī)院占比等10 個指標。專家認為已經(jīng)全面取消藥品加成的情況下，“零差率銷售藥品（不含中藥飲片）的村衛(wèi)生站占比”指標多余。另外，計劃生育指標已不再作考核要求。經(jīng)過兩輪咨詢，基于界值法篩選，以及專家的建議，并經(jīng)過課題組充分討論，最終形成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制考核指標體系包含84 個指標，其中5 個一級指標，19個二級指標，62 個三級指標。

2.5 指標權(quán)重確立及評價體系建立

本研究以第二輪專家咨詢的評分結(jié)果為參考依據(jù)，采用模糊綜合評價法計算指標體系中各指標的權(quán)重系數(shù)。

模糊綜合評價模型為Yi=K×Wi×Rij×Vi，其中Yi為各項指標的綜合得分，K表示邏輯數(shù)，Wi為模糊評價的隸屬度，Rij為所有專家對各指標的評價矩陣，Vi為評價等級向量的轉(zhuǎn)置。根據(jù)專家對指標屬性重要性、可操作性、導向性的評分，三項屬性分別為34.25、32.94 和32.81，這三項屬性的權(quán)重值分別為0.3425、0.3294 和0.3281，將這3 個數(shù)作為 Fuzzy 評估中的隸屬度。將專家對各項指標的評分劃分為5 個等級并賦值為5、4、3、3、1。因此，本文的模糊綜合評價模型為：

表3 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革考核指標體系及權(quán)重

續(xù)表3

3 討論與建議

目前，國際上衛(wèi)生系統(tǒng)改革的評價戰(zhàn)略框架主要包括“控制把手(Control Knobs)框架”“系統(tǒng)模塊(Building Blocks)框架”和“初級衛(wèi)生保健(PHC)評價框架”［1］。國內(nèi)主要是以WH0 和我國衛(wèi)生部門專家組共同研究的“中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革優(yōu)先領域的監(jiān)測與評價框架”為核心［9］。上述評價模型框架內(nèi)容對本研究建立指標池提供了研究基礎，并基于結(jié)果鏈，從整體考核角度對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進行評價和測量，評價的重點包括成本效果、服務效率、質(zhì)量評價與改進等方面。這些常用的評價指標最能反映改革實際效果，體現(xiàn)出選取這些指標的科學性與合理性。后續(xù)指標的建立，通過專家咨詢和小組討論，考慮到指標重要性、可操作性和導向性等情況，經(jīng)過刪減修正形成一個全面的、整體的考核評價體系。為本研究提供建議與指導的專家，均長期從事衛(wèi)生政策、衛(wèi)生管理、衛(wèi)生經(jīng)濟學等方面的研究，有豐富的理論和實踐經(jīng)驗，專家的建議對評價維度與評價指標的選取具有專業(yè)性與科學性。

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制考核目的不同，考核指標相對重要性也有所不同。指標權(quán)重反映某一指標在整個深化醫(yī)改考核指標體系中的重要程度。指標越重要，該指標的權(quán)重系數(shù)就越大，即對實現(xiàn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標越重要，反之相應的權(quán)重系數(shù)就越小。本研究中，5 個一級指標的權(quán)重系數(shù)都在0.1384～0.3012浮動，說明這5 個方面都是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點實施方面，特別是需要關注產(chǎn)出指標，包括醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性、醫(yī)療費用控制、醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量和安全、醫(yī)療服務效率、醫(yī)療機構(gòu)運營能力?！蛾P于印發(fā)第一批國家高值醫(yī)用耗材重點治理清單的通知》《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》等政策出臺強調(diào)關注醫(yī)療費用控制，與本研究關注指標高度一致。深化醫(yī)改目標是通過各項改革，提高經(jīng)濟效率、技術(shù)效率、配置效率與醫(yī)療服務可及性。最終形成的評價指標符合在衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生人力、服務可及性，以及質(zhì)量安全、費用控制、健康改善等方面的發(fā)展狀況，以體現(xiàn)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的客觀要求和發(fā)展規(guī)律。

建議：①深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項長期的復雜的系統(tǒng)性工程，考核評價要兼顧多方面目標，從人口、經(jīng)濟、社會與環(huán)境等組成的多目標優(yōu)化設計績效考核體系［10］。②應注重應用績效管理理論構(gòu)建指標體系，定性與定量相結(jié)合，可對深化醫(yī)改考核進行全方位全過程的監(jiān)測與評估。③醫(yī)改評價應兼顧短期與長期平衡，動態(tài)調(diào)整指標體系。根據(jù)改革目標導向，平衡短期和長期數(shù)據(jù)需求。并且從國家、省級、市級層面統(tǒng)籌考慮，關注小范圍的核心指標，并以其他指標作為補充。④指標體系應及時反映衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略的變化和國內(nèi)外理念的更新。融合健康中國戰(zhàn)略、全民健康覆蓋、價值醫(yī)療等醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展理念和目標導向，不斷修訂、豐富、完善指標體系。⑤建立動態(tài)深化醫(yī)改考核評價監(jiān)測機制，加強信息的流通、公開、透明，定期公布考核結(jié)果，建立完善的監(jiān)測制度。