取消藥耗加成及按病種分值付費對公立醫(yī)院運營的影響
——以廣州市某醫(yī)院為例

仇 瑞

（廣州市紅十字會醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

取消藥品和耗材加成是破除公立醫(yī)院以藥補醫(yī)，擠壓醫(yī)用耗材虛高價格的重要舉措。2017 年4 月，國家七部委發(fā)布的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》要求所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。2017 年11 月《國家發(fā)展改革委關(guān)于全面深化價格機制改革的意見》中又提出要進一步取消醫(yī)用耗材加成。廣州市于2017 年7月15 日起取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，并從2018 年12 月29 日起全面取消醫(yī)用耗材加成。與此同時，醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用不容忽視，醫(yī)保支付方式改革與取消藥品和耗材加成等政策共同對醫(yī)療資源的配置、醫(yī)療服務(wù)行為的調(diào)節(jié)產(chǎn)生重要影響。2017 年6 月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》指出要完善總額控制，推行按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。廣東省自2018 年1 月起在全國率先全面開展按病種分值付費，因地制宜將總額控制與按病種付費有機結(jié)合[1]。目前已有較多研究分析取消藥品加成對公立醫(yī)院服務(wù)量、服務(wù)效率和費用等運營數(shù)據(jù)的影響[2-4]，關(guān)于耗材加成影響的研究不多[5,6]，尚缺乏按病種分值付費影響的研究。本研究旨在分析取消藥品和耗材加成以及按病種分值付費對廣州市某公立三甲醫(yī)院運營的影響，為公立醫(yī)院后續(xù)改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于廣州某三甲醫(yī)院病案科的醫(yī)療機構(gòu)病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)，結(jié)合政策實施時間分4 個時間段從中提取醫(yī)療服務(wù)量、服務(wù)效率與費用等運營相關(guān)數(shù)據(jù)。鑒于取消藥品加成自2017 年7 月開始，提取醫(yī)改前的2016 年下半年作對照，醫(yī)改后提取時間段分別為2017 年下半年（取消藥品加成后）、2018 年下半年（按病種分值付費后）和2019 年下半年（取消耗材加成后）。

1.2 研究方法

采用Excel 2007 對數(shù)據(jù)進行處理分析。采用描述性統(tǒng)計分析方法，對前述4 個時間段醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量、服務(wù)效率及住院費用相關(guān)指標進行對比分析。醫(yī)療收入采用結(jié)構(gòu)變動度分析法考察收入結(jié)構(gòu)及其變化，主要通過結(jié)構(gòu)變動值（VSV）、結(jié)構(gòu)變動度（DSV）、結(jié)構(gòu)變動貢獻率3 個指標來測量[7]。VSV 為某一子項目構(gòu)成比的期末值與期初值之差，反映某時期內(nèi)各子項目變動的方向與程度，即VSV=Xi1－Xi0（Xi為各子項目構(gòu)成比，0 代表期初，1 代表期末）。DSV 為各子項目VSV 的絕對值總和，反映事物內(nèi)部結(jié)構(gòu)在某時期內(nèi)的綜合變化情況，即DSV=Σ|Xi1－Xi0|。結(jié)構(gòu)變動貢獻率則是某一子項目VSV 的絕對值在DSV 中所占的比重，反映各子項目變動對整體變動的影響大小，結(jié)構(gòu)變動貢獻率=|Xi1－Xi0|/DSV×100%。

2 結(jié)果

2.1 門診量及部分設(shè)備工作量

與醫(yī)改前的2016 年下半年相比，醫(yī)改后連續(xù)3年同期門診人次和普通門診人次逐年下降，而專家門診人次占比和總CT/MR/PET-CT 人次逐年上升。相鄰年份間比較，2019 年下半年普通門診人次、專家門診人次占比和總CT/MR/PET-CT 人次同比變化最大，其中普通門診人次和總CT/MR/PET-CT 人次同比分別改變了-10.71%和19.74%，與醫(yī)改前相比分別改變了-23.35%和37.23%，專家門診人次占比同比上升5.73%，比醫(yī)改前上升9.38%，見表1。

表1 醫(yī)改前后門診人次及總CT/MR/PET-CT 人次

2.2 住院醫(yī)療服務(wù)量和服務(wù)效率

與醫(yī)改前相比，醫(yī)改后連續(xù)3 年同期平均住院日呈逐漸下降趨勢，其余指標呈逐漸上升趨勢。相鄰年份間比較，2018 年下半年各指標同比變化最大。出院人數(shù)和三四級手術(shù)+介入人次數(shù)于2018 年下半年分別同比上升了4.26%和13.20%，于2019 年下半年分別比醫(yī)改前上升了10.22%和34.66%。病床使用率和C+D 型（疑難和危重型）人次占比于2018 年下半年分別同比上升了3.17%和8.91%，于2019 年下半年分別比醫(yī)改前上升了3.94%和15.19%。平均住院日于2018 年下半年同比下降了0.52 d，于2019 年下半年比醫(yī)改前下降了0.98 d，見表2。

表2 醫(yī)改前后住院醫(yī)療服務(wù)量部分指標

2.3 住院次均費用及自付比例

與醫(yī)改前相比，醫(yī)改后連續(xù)3 年同期住院費自付比例逐年下降，2019 年下半年比醫(yī)改前下降3.73%。次均住院費用和次均耗材費呈曲折上升趨勢，年均增長率分別為2.57%和3.12%，各年份次均住院費用同比增長率均低于該地區(qū)常住居民人均可支配收入增長率[8]。次均藥品費總體呈下降趨勢且下降較顯著，年均下降9.13%，見表3。

2.4 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)

2016-2019 年醫(yī)療收入中，藥品收入占比均為最高，但逐年下降，從醫(yī)改前的42.37%下降至2019 年下半年的32.15%。技術(shù)勞務(wù)性收入占比逐年上升，從醫(yī)改前的16.92%上升至2019 年下半年的25.05%。檢查化驗收入和衛(wèi)生材料收入占比變化不大，略有上升，見表4。

表4 醫(yī)改前后各項醫(yī)療收入占比 單位：%

2.5 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動度分析

2016-2019 年醫(yī)療收入VSV 變化最大的是藥品收入，為-10.22%；其次為技術(shù)勞務(wù)性收入，為8.13%。檢查化驗收入和衛(wèi)生材料收入VSV 變化較小，其絕對值均未超過2%。藥品收入在各時間區(qū)間均負向變動，而技術(shù)勞務(wù)性收入均正向變動。2016-2019 年醫(yī)療收入DSV 波動達20.58%，單個時間區(qū)間DSV 變動幅度最大的是2016-2017 年，達11.93%，后逐漸減小。2016-2019 年結(jié)構(gòu)變動貢獻率最大的是藥品收入，達49.65%，其次是技術(shù)勞務(wù)性收入，為39.52%，檢查化驗收入貢獻率最小，為2.31%，見表5。

表5 醫(yī)改前后醫(yī)療收入VSV、DSV 和結(jié)構(gòu)變動貢獻率 單位：%

3 討論

取消藥品和耗材加成以及按病種分值付費改革后，醫(yī)院總體運行平穩(wěn)，住院費用增長得到控制，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)大致優(yōu)化，改革取得一定成效。取消加成政策與醫(yī)保支付方式改革共同促進了醫(yī)療費用的控制和服務(wù)質(zhì)量的提升。

3.1 醫(yī)療服務(wù)量和服務(wù)效率提高，醫(yī)院總體運行平穩(wěn)

取消藥品加成后，設(shè)立了醫(yī)生藥占比的管控目標，需要削減藥物治療為主的普通門診人次[9]，這有助于落實基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，將三級醫(yī)院的資源留給疑難危重患者。本研究顯示，醫(yī)改后該醫(yī)院普通門診人次逐年下降，專家門診人次占比、疑難危重型住院患者比例、三四級手術(shù)和介入數(shù)逐年上升，診治水平和救治疑難重癥的能力不斷提升，與醫(yī)改目標相符。為應對取消藥品和耗材加成的影響，醫(yī)院必須充分整合優(yōu)化醫(yī)療資源，提高門診、檢查、住院、手術(shù)的數(shù)量和含金量，提高經(jīng)濟效益，提高大型設(shè)備利用效率，提高病床使用率，縮短平均住院日，通過提高服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療水平來更好地為患者服務(wù)[10]。廣州市推行按病種分值付費，將醫(yī)保基金預算管理的重點從如何分解到醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向根據(jù)在一定時期內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)量來執(zhí)行預算[1]，醫(yī)療機構(gòu)須通過適當多提供服務(wù)、加強管理來掙“分值”，從而從基金分配總額中獲得相應償付，促進了醫(yī)療機構(gòu)之間公平競爭[11]。醫(yī)改后該醫(yī)院服務(wù)量增長的同時效率也在提高，與馮璐[4]、趙琳[12]的結(jié)論一致。尤其在2018 年實施病種分值付費后住院類指標以及2019 年取消耗材加成后部分大型設(shè)備使用人次同比提高最顯著，醫(yī)院總體運行平穩(wěn)。

3.2 住院費用增長速度得到控制，患者就醫(yī)負擔基本平穩(wěn)

全面取消加成后，藥品和耗材的流通成本降低，同時實施的集中采購政策進一步擠掉了藥品和耗材價格本身的水分，這必然有助于控制藥品和耗材費用，降低患者的就醫(yī)負擔[5]。按病種分值付費以病種為單位結(jié)算，總額預付，超支不補，與傳統(tǒng)按項目付費不同，過量的醫(yī)療服務(wù)成本可能無法從醫(yī)保結(jié)算中得到補償[13]。同一分值病例費用相對較低的機構(gòu)收益更大，有利于激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動降低成本、提質(zhì)增效，控制醫(yī)療費用不合理增長[1]。該醫(yī)院醫(yī)改后次均住院費年度增幅均低于該地區(qū)常住居民人均可支配收入增幅[8]，次均藥品費年均下降達9.13%。次均住院費和耗材費略有上升，這與三甲醫(yī)院診治疑難危重患者的功能定位和三四級手術(shù)數(shù)量增加有關(guān)，從而使得相關(guān)手術(shù)、治療和護理費以及高值耗材消耗量也增加[5]，導致住院費和耗材費上升。另外，病種分值付費將個人支付費用納入總量分配，防止醫(yī)院的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁，切實維護了參保人的利益。某醫(yī)院醫(yī)改后住院費自付比例逐年下降?？梢娙∠映珊筒》N分值付費后，住院費用增長得到控制，患者的就醫(yī)負擔基本平穩(wěn)。

3.3 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，部分收入占比仍欠合理

取消加成后，破除了以藥（耗）補醫(yī)機制，使得公立醫(yī)院喪失了藥品和耗材的逐利動機，促使其回歸治病的功能，推進了藥品和耗材的合理使用[9]。同時，藥品、耗材費用的降低為優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格騰出了空間，用于提高手術(shù)、護理等技術(shù)勞務(wù)性收入，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和檢驗項目價格，有助于理順醫(yī)療服務(wù)項目比價關(guān)系。另外，按病種分值付費“總額預付，超支不補”的硬性預算約束倒逼醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，健全成本核算體系，自覺調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，減少誘導需求[13]，回歸合理施治的原則，同樣推進了藥品和耗材的合理使用。與醫(yī)改前相比，2019 年該醫(yī)院藥品收入占比下降10.22%，技術(shù)勞務(wù)性收入占比上升8.13%，與李雪輝[5]、聞慶柱[14]、王岳[7]等的研究結(jié)論一致，藥占比下降明顯，醫(yī)務(wù)人員價值的認可度得到提升，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。然而，衛(wèi)生材料和檢查化驗收入占比并未明顯下降，2019年時還比醫(yī)改前略有上升。衛(wèi)生材料收入占比略有上升既與三甲醫(yī)院收治疑難危重患者比例上升、三四級手術(shù)數(shù)量增加有關(guān)，也可能與新材料、新技術(shù)發(fā)展與使用有關(guān)[15]?？梢姂^續(xù)加強這些方面的管控，避免不必要和重復的檢查，加強耗材特別是高值耗材的使用管理。

4 建議

4.1 繼續(xù)加強藥品和耗材的使用管理

取消加成后，藥品和耗材的倉儲、物流、損耗、人力成本等成為醫(yī)院的直接運行負擔，倒逼醫(yī)院進一步加強藥品和耗材的使用管理?？蓱肧PD（supply，processing，distribution）供應鏈管理模式，將信息化物流技術(shù)與醫(yī)院相對復雜的現(xiàn)場運營結(jié)合，使得供應狀態(tài)可靠、便捷、可追蹤，提高流通運行效率，降低藥品及耗材的管理成本[5]。健全集中采購機制，加強對藥品和耗材的采購、請領(lǐng)、使用等流程的動態(tài)監(jiān)測，鼓勵科室采用基本藥物，控制高值藥品和耗材的使用比例，嚴格把控新型和昂貴耗材的準入。加強成本核算，制定醫(yī)院、?？?、團隊、個人的藥占比、耗占比等各類管控目標值，進行分級管控。引導藥物治療為主的?？普{(diào)整收治的病種結(jié)構(gòu)，深化與非藥物治療科室的醫(yī)療合作[9]。

4.2 健全按病種分值付費機制，完善醫(yī)保結(jié)算管理

按病種分值付費雖然發(fā)揮了醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，但其中的技術(shù)細節(jié)仍需要完善。廣州分值表目前按第一診斷和手術(shù)操作方式確定病種分組，部分重要病種未覆蓋。應進一步完善細分病種的標準，將重要的合并癥和患者特征納入考慮，減小組內(nèi)差異，健全病種范圍。目前根據(jù)往年的費用數(shù)據(jù)確定病種分值，往年若存在不合理的醫(yī)療行為數(shù)據(jù)，會造成不良的引導作用[11]。應多結(jié)合臨床情況征求專家意見，建立動態(tài)調(diào)整機制，合理設(shè)定病種分值和權(quán)重系數(shù)。按病種分值付費還促使公立醫(yī)院的發(fā)展從規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，除了收治的醫(yī)保患者數(shù)，還需考慮病種分值、次均費用、統(tǒng)籌地區(qū)年度基金總額、其他醫(yī)療機構(gòu)的博弈行為等，合理規(guī)劃醫(yī)保資金預算[13]，提高資金管理效率，完善結(jié)算管理。

4.3 優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格

現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格體系并未充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。應繼續(xù)優(yōu)化調(diào)整，進一步理順醫(yī)療服務(wù)項目比價關(guān)系，提高技術(shù)勞務(wù)性收費，嚴格控制檢查和檢驗收費，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，避免將加成收入的損失轉(zhuǎn)嫁于檢查和檢驗收費[14]。健全以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制，確保醫(yī)療服務(wù)價格實際補償水平達到政策規(guī)定的補償比例的同時，患者就醫(yī)負擔不增加，醫(yī)療費用不合理增長得到遏制。

4.4 提高信息服務(wù)和監(jiān)管水平

醫(yī)院運營的高質(zhì)量發(fā)展離不開信息化作為技術(shù)支撐。應完善醫(yī)院的信息服務(wù)和監(jiān)管，對醫(yī)院的藥品和耗材的使用、醫(yī)療費用、服務(wù)質(zhì)量與效率等運營情況實現(xiàn)實時、智能化監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和制止藥品和耗材的不合理使用、重復檢查等行為[13]。對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)實現(xiàn)全面自動審核，建立按病種分值付費考核評價系統(tǒng)及病案首頁質(zhì)量控制和校驗系統(tǒng)，開發(fā)疾病診斷與手術(shù)操作智能編碼器[1]，提升醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)來源質(zhì)量，監(jiān)控分解住院、診斷升級、高套分值及降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為，利用智能化信息技術(shù)手段提升醫(yī)療運營和監(jiān)管效率。