廣東某縣域醫(yī)共體分級診療建設(shè)效果研究

揭映楣，黃紫彤，陳敏生

（1.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.陽西總醫(yī)院人民醫(yī)院辦公室，廣東 陽江 529800）

為破解我國醫(yī)療資源配置不均衡的難題，國務(wù)院辦公廳分別于2015 年和2017 年印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提倡依托縣域醫(yī)共體建設(shè)，推進(jìn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療制度建設(shè)[1]?？h域醫(yī)共體分級診療工作在安徽、江蘇、浙江、湖北等省市取得了一定成效[2-5]；同時(shí)，也暴露出基層服務(wù)水平無法滿足需求、成員單位積極性不高等問題，對配套政策的制定與調(diào)整提出了挑戰(zhàn)[6-8]。因此，研究如何充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用,提供政策保障，統(tǒng)籌各方利益，打通雙向轉(zhuǎn)診渠道，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，具有很好的現(xiàn)實(shí)意義。在此背景下，廣東省將縣域醫(yī)共體分級診療建設(shè)列入“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃，為省內(nèi)推進(jìn)探索實(shí)踐建設(shè)營造良好政策環(huán)境[9]。本研究利用2018-2019 年廣東省某縣域醫(yī)共體的調(diào)查數(shù)據(jù)，對醫(yī)療服務(wù)情況和公共衛(wèi)生服務(wù)情況開展評價(jià)，以探討依托醫(yī)共體建設(shè)分級診療的效果及存在問題，為依托醫(yī)共體實(shí)現(xiàn)分級診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取案例為廣東省粵西地區(qū)某縣城的縣域醫(yī)共體。通過該縣縣域醫(yī)共體衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)，采集2018-2019 年醫(yī)共體內(nèi)3 家縣直醫(yī)院和8 家鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)查數(shù)據(jù)。主要包括門診、急診、住院、雙向轉(zhuǎn)診、健康檔案、家庭醫(yī)生簽約和醫(yī)務(wù)人員交流學(xué)習(xí)等各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)。通過訪談醫(yī)共體管理人員，收集醫(yī)改政策文件和相關(guān)專題報(bào)道，了解該縣域醫(yī)共體的基本情況和特色。

1.2 方法

案例所在地為粵西地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)縣城，下轄8個(gè)鎮(zhèn)，常住人口46.6 萬人，財(cái)政收入較低，衛(wèi)生人才匱乏，縣域內(nèi)醫(yī)院重復(fù)投資、惡性競爭，醫(yī)療綜合服務(wù)能力較弱。為滿足人民群眾的健康需要，該縣政府根據(jù)《廣東省推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展實(shí)施方案》指導(dǎo)，將3 家縣直公立醫(yī)院、8 家鎮(zhèn)衛(wèi)生院和所有村衛(wèi)生站納入管理，推動(dòng)以統(tǒng)籌管理為特色、以分級診療為重點(diǎn)的醫(yī)共體建設(shè)工作，具體建設(shè)方法如下：①政府高位推動(dòng)，將醫(yī)共體建設(shè)工作定為黨政“一把手”工程，主動(dòng)簡政放權(quán)，密集出臺了一系列跨部門配套政策助力醫(yī)共體建設(shè)。②融合運(yùn)營資源，橫向整合3家縣級公立醫(yī)院，縱向聯(lián)合全8 家鎮(zhèn)衛(wèi)生院，將村衛(wèi)生站納入統(tǒng)一管理，成立醫(yī)共體辦公室，實(shí)行行政、人員、財(cái)務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息、后勤、醫(yī)保“八統(tǒng)一”管理。③破除體制壁壘，實(shí)行編制備案制，全力推動(dòng)公立醫(yī)院去行政化，取消公立醫(yī)院行政級別，醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行全員聘用制，按需設(shè)崗、按崗定員、競爭上崗，取消鎮(zhèn)衛(wèi)生院“收支兩條線”，推行“公益一類財(cái)政保障、公益二類績效管理”。④調(diào)整布局規(guī)劃，優(yōu)化縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，以強(qiáng)龍頭為保障，以強(qiáng)基層為目標(biāo)，重新定位醫(yī)療單位服務(wù)功能，錯(cuò)位布局，優(yōu)勢互補(bǔ)，平衡發(fā)展。⑤上下聯(lián)動(dòng)診療，建立暢通無阻的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，以病種管理為導(dǎo)向，引導(dǎo)分類收治，實(shí)行與醫(yī)共體相適應(yīng)的“總額包干”醫(yī)保支付方式，充分發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2013 錄入數(shù)據(jù)，SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以人數(shù)(構(gòu)成比)表示，計(jì)算年增長率，比較分析采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)構(gòu)成情況

2019 年醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)量與2018 年對比明顯增加。縣直醫(yī)院的門診、急診和住院人次分別增加4.3%、4.4% 和14.1%（χ2=114.183，P＜0.001）；鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診、急診和住院人次分別增加0.2%、33.8%和4.3%（χ2=1748.625，P＜0.001）；鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)急診的年增長率遠(yuǎn)高于縣直醫(yī)院（χ2=993.706，P＜0.001），見表1。縣域內(nèi)住院量增加12.2%，縣域內(nèi)住院率凈增加2.8%（χ2=137.793，P＜0.001）；醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診量增加25.3%，其中上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)分別增長49.6%和14.4%，下轉(zhuǎn)人次高于上轉(zhuǎn)人次（χ2=45.139，P＜0.001），見表2。

表1 2018-2019 年醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)情況

表2 2018-2019 年縣域居民住院及醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診情況

2.2 公共衛(wèi)生服務(wù)情況

2019 年醫(yī)共體內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)均較2018 年有提升，見表3。健康檔案建檔人數(shù)增加3.7%，建檔率由78.8%提升至81.3%（χ2=900.684，P＜0.001）；家庭醫(yī)生簽約人數(shù)增加6.7%，簽約率由45.2%提升至48.0%（χ2=722.893，P＜0.001）。健康檔案建檔率、家庭醫(yī)生簽約覆蓋率均高于《廣東省加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)實(shí)施方案》中要求的75%和30%?？h直醫(yī)院向鎮(zhèn)衛(wèi)生院下派專家58 人，縣直醫(yī)院下派專家坐診417 次，鎮(zhèn)衛(wèi)生院至縣直醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)生42 人，共同培訓(xùn)授課379 次。

表3 2018-2019 年醫(yī)共體內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)情況

3 討論

3.1 綜合服務(wù)能力提升，基本公共衛(wèi)生水平需提高

從深化醫(yī)共體分級診療建設(shè)的角度而言，難題在于成員單位初始水平良莠不齊，適應(yīng)新政策能力不同。本研究結(jié)果顯示，縣直醫(yī)院及鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診、急診和住院量均出現(xiàn)明顯的增加，其中縣直醫(yī)院住院服務(wù)的年增長率14.1%較同類型機(jī)構(gòu)門、急診高，表明縣直醫(yī)院承擔(dān)縣域內(nèi)疑難復(fù)雜疾病診治的能力增強(qiáng)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院急診年增長率33.8%則遠(yuǎn)高于縣直醫(yī)院，鎮(zhèn)衛(wèi)生院及時(shí)、便捷的急診服務(wù)逐漸取得居民認(rèn)可，而縣直醫(yī)院則更多地承擔(dān)危重癥救治的角色；轄區(qū)居民縣域內(nèi)住院量增長12.2%，縣域內(nèi)住院率凈增長2.8%，表明綜合服務(wù)水平有了一定的提升，促使縣域居民就醫(yī)習(xí)慣轉(zhuǎn)變，走向“小病不離鎮(zhèn)、大病不出縣”；醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診年增長25.3%，下轉(zhuǎn)人次高于上轉(zhuǎn)人次，表明“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”的局面得到緩解。有研究發(fā)現(xiàn)，居民就醫(yī)習(xí)慣的改變主要受醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平及分級診療推行力度的影響[10,11]?？梢娫摽h開展以統(tǒng)籌管理為特色、以分級診療為重點(diǎn)的醫(yī)共體建設(shè)，通過建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體，優(yōu)化縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，建立暢通無阻的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，取得了初步成效，醫(yī)共體綜合服務(wù)能力明顯提升，雙向轉(zhuǎn)診建設(shè)成效較好，具有良好的參考價(jià)值。但結(jié)合訪談得知，即使健康檔案建檔率、家庭醫(yī)生簽約覆蓋率提高，部分成員單位信息化基礎(chǔ)設(shè)施及組織體系建設(shè)尚處于起步階段，健康檔案的實(shí)際使用率和在不同單位間的共享情況欠佳，形成“信息孤島”；家庭醫(yī)生隨訪手段受限，難以深入為居民服務(wù)；構(gòu)建中的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目組合內(nèi)容貧乏，尚待補(bǔ)充完善。開展基本醫(yī)療服務(wù)有利于落實(shí)分級診療制度，合理分流病員。隨著社會(huì)對公共衛(wèi)生服務(wù)需求的增加，縣域醫(yī)共體的基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力將面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

3.2 合理引導(dǎo)患者就醫(yī)，進(jìn)一步加強(qiáng)基層人才培養(yǎng)

從強(qiáng)化醫(yī)共體分級診療建設(shè)的角度而言，瓶頸在于供需雙方信息不對稱，對轄區(qū)居民和醫(yī)務(wù)工作者兩方面均會(huì)產(chǎn)生影響。轄區(qū)居民方面，本研究中醫(yī)共體內(nèi)交流學(xué)習(xí)活動(dòng)頻繁，縣直醫(yī)院專家下派至鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診、巡診，除加速縣域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉外，還能起到引導(dǎo)患者回歸基層的作用，與北京、重慶等地實(shí)證研究結(jié)果相符[12-14]。但受限于宣傳人手與資費(fèi)，部分居民未能獲知服務(wù)內(nèi)容，或即使獲悉制度，仍不敢信任鎮(zhèn)衛(wèi)生院，首選縣直醫(yī)院就診，客觀上造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。醫(yī)務(wù)工作者方面，基層醫(yī)療人才缺乏是全國普遍存在的問題，案例地區(qū)縣政府為提升醫(yī)共體診療服務(wù)能力提供了一定的財(cái)政支持，但受限于縣域區(qū)位及財(cái)政實(shí)力，仍面臨著對高端人才吸引力不足的問題，鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源較之縣直醫(yī)院更顯匱乏，目前主要通過績效管理改革效果帶動(dòng)宣傳，尚有一定提升空間。針對這兩方面的問題，可通過制定傾斜政策，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生人才下沉基層，實(shí)現(xiàn)“輸血”；通過調(diào)整績效管理方法，激勵(lì)基層醫(yī)務(wù)工作者的積極性和主動(dòng)性，并重點(diǎn)進(jìn)行符合基層需求的培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)“造血”；通過加強(qiáng)基層人才培養(yǎng)，從而提高基層診療水平，取得患者信任，從而引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)“活血”。

3.3 缺乏評價(jià)指標(biāo)體系，監(jiān)督反饋機(jī)制尚有待構(gòu)建

從優(yōu)化醫(yī)共體分級診療建設(shè)的角度而言，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確識別建設(shè)工作存在的問題，并進(jìn)行有針對性的調(diào)整。信息反饋是政策制定的主要依據(jù)，而科學(xué)的評價(jià)指標(biāo)體系是重要的信息來源。訪談可知，當(dāng)前醫(yī)共體的信息調(diào)研能力較為分散，主要來源于日常工作報(bào)表，直接套用既有薪酬指標(biāo)體系，可能出現(xiàn)與地區(qū)實(shí)際水平不相適應(yīng)的情況。一方面，可成立專門的信息調(diào)研機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)深入調(diào)研，并制定調(diào)整更適應(yīng)地區(qū)情況的評價(jià)指標(biāo)體系；另一方面，應(yīng)拓寬反饋渠道，鼓勵(lì)群眾積極參與監(jiān)督與建議，做到真正以人民為中心，為健康縣城服務(wù)。

綜上所述，縣域醫(yī)共體建設(shè)能夠提高基層服務(wù)能力,有利于分級診療的建立?？h域醫(yī)共體通過高位推動(dòng)、融合資源、破除壁壘、錯(cuò)位發(fā)展、上下聯(lián)動(dòng)等措施開展分級診療工作，有助于實(shí)現(xiàn)提質(zhì)量、降費(fèi)用、強(qiáng)基層、保健康的建設(shè)目標(biāo)。針對存在的問題，需要從政策制定者、成員單位及轄區(qū)居民三個(gè)角度入手，充分發(fā)揮政策制定者的主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌各方利益，抓實(shí)健康教育、慢病管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)[15]；根據(jù)地區(qū)實(shí)際情況，針對突出問題，因地制宜地進(jìn)行強(qiáng)化建設(shè)[16]；依靠信息化建設(shè)推動(dòng)服務(wù)能力升級，拓展制度宣傳范圍，提升居民健康素養(yǎng)，加強(qiáng)人才引進(jìn)，構(gòu)建以健康為中心的整合型醫(yī)療服務(wù)體系，有待在后續(xù)研究中進(jìn)一步改進(jìn)與發(fā)展。