針灸治療抑郁性失眠臨床選穴規(guī)律分析※

●楊晨曦 陳 赟 楊義萍 巢春燕 張聞東▲

抑郁性失眠是由于患者長期處于情緒抑郁狀態(tài)下而引發(fā)的失眠，是伴發(fā)于抑郁癥的軀體癥狀，其典型癥狀為：入睡困難，夜間多夢早醒，醒后多難以入睡，往往有晨重暮輕的規(guī)律，即晨起后不能恢復充沛精力，白天頭昏、乏力、易疲勞，認知功能、工作學習能力、記憶力下降，注意力難以集中，而晚上頭痛、頭昏等自覺癥狀逐漸緩解。情緒和興趣低下是抑郁性失眠最顯著、最普遍的癥狀[1]。失眠與抑郁之間存在著復雜的雙向關系，即失眠可導致抑郁，抑郁亦可加重失眠，兩者互相影響，從而加重了病情的發(fā)展?，F代醫(yī)學主要以抗抑郁和鎮(zhèn)靜催眠藥物治療，但存在依賴性大、副作用多、費用較高等諸多不足，故而國內外均不主張長期服用西藥治療本病。而針灸治療可通過刺激神經系統(tǒng)大腦皮層興奮和抑制，使二者能夠相互協調而達到各種神經遞質間的相互平衡[2]，不僅能夠顯著改善抑郁性失眠患者的睡眠質量，且具有操作簡便、安全性高、療效確切等特點，備受患者青睞。本文通過整理分析近14 年針灸治療抑郁性失眠的文獻，對針灸治療抑郁性失眠的臨床選穴規(guī)律進行歸納和總結，以期為臨床治療抑郁性失眠提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索計算機檢索CNKI數據庫，檢索時限為2006年1月1日至2020年3月1日，使用專業(yè)檢索，以主題詞為（“抑郁”and“失眠”)and(“針灸”or“針刺”or“艾灸”or“電針”)構筑檢索式，檢索針灸治療抑郁性失眠的臨床中文文獻。

1.2 文獻納入標準①以針灸療法為單一或主要干預手段治療抑郁性失眠的臨床療效觀察類文獻；②研究對象為抑郁性失眠患者或失眠伴抑郁、焦慮狀態(tài)；③所采用的診斷與療效評價標準均為國際或國內同行公認的標準；④明確給出針灸處方的文獻；⑤研究為隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗或自稱是隨機對照試驗（無論是否采用盲法）。

1.3 文獻排除標準①以針灸療法為輔助治療手段的文獻；②治療對象為其它軀體疾病繼發(fā)抑郁伴失眠的患者；③以頭皮針、眼針、耳針、腹針等非傳統(tǒng)針灸療法為主要治療方法的文獻；④重復發(fā)表的文獻（僅取1 次）；⑤動物實驗、綜述、系統(tǒng)評價、Meta 分析、個案驗案等文獻。

1.4 資料提取初步檢索出187 篇文獻，經檢索人員逐一閱讀、篩選后共得到57 篇文獻。其中14 篇文獻采用辨證論治針灸組方，分型選用多組腧穴配伍。根據“1組主穴＋1組配穴＝1條處方”的形式從14篇文獻中提取60條處方。再加上43篇單組文獻中提取的43條處方，共計有效處方103條。

1.5 數據的標準化與統(tǒng)計分析①數據的標準化：建立數據庫前，參考《針灸學》[3]，對腧穴名稱及歸經進行規(guī)范化處理。②數據庫的建立：采用Excel 2007 建立“抑郁性失眠針灸處方數據庫”。③規(guī)律分析：應用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0對腧穴、經脈的使用頻率、頻次進行描述性分析，將高頻腧穴進行聚類分析，使數據中相似度較高的歸為一類，互相疏遠的歸為不同的類，用SPSS modeler18.0 進行關聯規(guī)則分析，運用Apriori算法計算穴位項集的支持度（前后兩項同時出現在處方中的概率）和置信度（后項在前項存在情況下出現在處方中的概率），并分析腧穴配伍規(guī)律。

2 結果

2.1 描述性分析結果

2.1.1 腧穴使用頻次分析 本研究所納入的103 條針灸處方中，共涉及穴位68 個（含經外奇穴4 個），應用頻次為840次。應用頻次較多的穴位依次為百會、神門、印堂、三陰交、太沖等；經外奇穴中四神聰、安眠應用較多。見表1。

表1 針灸治療抑郁性失眠高頻腧穴選用表

2.1.2 經脈選用頻次分析 本研究所納入的103 條針灸處方中，屬于十四經穴的穴位個數為64個，應用頻次為761次，涉及12條經脈。其中，督脈、足太陽膀胱經、足太陰脾經、手少陰心經的使用頻次共計476次，占總頻次的62.55%，用穴共28 個，占經穴總數的43.75%。見表2。

表2 針灸治療抑郁性失眠十四經脈選用頻次分析

2.1.3 部位選用頻次分析 本研究所納入的103 條針灸處方中，主要選取頭面頸項部和下肢部的穴位，使用頻次共計531 次，占總頻次的63.21%，用穴共32個，占經穴總數的47.06%。見表3。

表3 針灸治療抑郁性失眠部位選用頻次分析

2.1.4 特定穴選用頻次分析 針灸治療抑郁性失眠選用特定穴總頻次為660次，個數為54個。使用頻次排在前五的特定穴是百會、神門、三陰交、太沖、照海。交會穴的使用頻次最高，其次是五輸穴和原穴。見表4。

表4 針灸治療抑郁性失眠特定穴選用頻次分析

2.2 關聯規(guī)則分析結果運用SPSS modeler18.0 數據分析軟件將使用頻次≥15 次的18 個腧穴運用Apriori算法，采用支持度與置信度表示腧穴配伍關系的效用性，提升度用來判斷關聯規(guī)則的有效性。設置最低條件支持度≥20%，最小規(guī)則置信度≥90%，最大前項數3，提升度＞1.0，共獲得74 條關聯規(guī)則，將置信度最高的前10條關聯規(guī)則結果按支持度大小從高到低排序（見表5），其中排名前三的穴組分別為：①三陰交-百會-神門；②印堂-三陰交-神門；③申脈-照海。如高頻腧穴關聯網絡圖(圖1)所示，兩者間的線越粗就表示穴位間關聯越強。

表5 針灸治療抑郁性失眠高頻穴位關聯規(guī)則

圖1 高頻腧穴關聯網絡圖

2.3 聚類分析結果運用SPSS 23.0 軟件對使用頻次≥15次的18個腧穴進行系統(tǒng)聚類，將數據中相似度較高的數據歸為一類，把互相疏遠的歸為不同的類，得到聚類冰柱圖（見圖2）和樹狀圖（見圖3）。由圖2可見，可得到7個有效聚類群：百會-神門、三陰交-印堂、太沖-四神聰、申脈-心俞-照海、內關-安眠、肝俞-合谷-脾俞、太溪-膽俞-大椎-足三里。由圖3 可見，可將腧穴分為兩大類：一類為重點穴位，一類為辨證配穴。由聚類分析結果得到核心穴對的基本情況，核心穴對包括：神門-百會-三陰交-印堂，申脈-照海-心俞-內關-安眠，太沖-四神聰，大椎-合谷-太溪-足三里-脾俞-肝俞—膽俞。

3 討論

圖2 針灸治療抑郁性失眠高頻穴位聚類冰柱圖

圖3 針灸治療抑郁性失眠高頻穴位聚類樹狀圖

3.1 病因病機分析中醫(yī)學中并無“抑郁性失眠”的病名，根據其臨床表現，應將其歸屬于“郁證”“不寐”等范疇[4]，其病機總屬陽不入陰。氣血失和，肝郁氣滯，臟腑功能紊亂，以致心神不寧，神失守舍，病變部位以心肝為主，病理變化以陰陽失交為基礎，故應以交通陰陽，疏肝寧心，解郁調神為基本治法?！毒霸廊珪び糇C》提到：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！闭f明抑郁癥的發(fā)生是情志不舒，“因郁而病”，情志異常為其主要病因，常受到不良生活事件所形成的心理應激影響，符合現代醫(yī)學“生物-心理-社會”醫(yī)學模式[5]?！额愖C治裁》指出：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也?！闭f明失眠的主要發(fā)病機制是晝夜陰陽失調所致人體睡眠-覺醒節(jié)律紊亂，故抑郁性失眠的治療應兼顧陰陽兩方面，將陰陽氣機的升降協調與平衡作為治療重點和目標。

3.2 描述性統(tǒng)計結果分析針灸治療抑郁性失眠使用頻次最高的腧穴依次為百會、神門、印堂、三陰交、太沖?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“病變在腦，首取督脈?！卑贂▽俣矫}，位居巔頂，為諸陽之會、百脈之宗，腦為元神之府，督脈入絡腦，是調節(jié)大腦功能要穴，穴性屬陽，又陽中寓陰，故能通達陰陽脈絡，連貫周身經穴，調節(jié)機體陰陽平衡[6]；印堂亦為督脈經穴，有醒神調神、安神鎮(zhèn)驚之功；神門為手少陰心經輸穴、原穴，心氣出入之門戶，可補心氣，調神志，為寧心安神要穴；三陰交為肝脾腎三經交會穴，有疏肝健脾益腎之功；太沖穴為足厥陰肝經的輸穴、原穴，為肝經經氣所注之處，情志活動分屬于五臟，依賴于氣機的調暢，肝具有主疏泄的生理功能，可通過調暢氣機使全身臟腑經絡之氣運行暢達有序從而調神解郁。

經脈使用頻次最多的為督脈和足太陽膀胱經。督脈循身之背，與手足六陽經交會于大椎穴，為陽脈之海，能總督諸陽，通調陽經經氣，推動氣血運行；督脈亦與足厥陰肝經會于巔，能疏調肝經氣血；督脈循行于脊里入絡于腦，足太陽膀胱經循行從巔入絡腦，夾脊抵腰中絡腎，與腦、腎、脊髓關系密切，因此督脈的網絡調控作用對大腦的影響是不可替代的。中醫(yī)學中將神歸藏于五臟，五臟藏五神，五臟精氣充盛，則五神各司其職，若五臟虧虛則不能營養(yǎng)五神，五神不能安藏守舍，導致神的病變，因此對于精神情志活動異常的疾病，不能單純歸結于腦的病變，從五臟論治也不可忽視。而足太陽膀胱經上的背俞穴為五臟六腑之經氣直接輸注的部位，《素問·長刺節(jié)論》提出：“迫藏刺背，背俞也，刺之迫藏，藏會?！惫梳槾涛迮K背俞穴可調節(jié)五臟神，協調臟腑氣血，從整體上達到調節(jié)五臟功能，調和氣血和情志的作用。

部位頻次分析發(fā)現，針灸治療抑郁性失眠主要選取頭面頸項部和下肢部的穴位，運用了“腧穴所在，主治所及”“經脈所過，主治所及”的治療規(guī)律，體現了局部選穴和遠部選穴并重的思想。

特定穴頻次分析發(fā)現，在治療抑郁性失眠方面應用頻次最多的特定穴類別依次為交會穴、五輸穴、原穴。抑郁性失眠是一種以陰陽失交為病理基礎繼而導致多個臟腑功能紊亂進而引起失眠的病癥，故取穴多選用能治療多經病癥的交會穴為主。《靈樞·九針十二原》概括五輸穴流注特點為：“所處為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經，所入為合?！苯浢}經氣的傳導可比作水流從小到大、從淺入深的變化，可根據主病特點、五行生克關系以及不同季節(jié)時辰而選用相應的五輸穴。原穴是臟腑原氣經過和留止的部位，具有調治臟腑經絡虛實各證的功能，針刺原穴可使三焦通達，從而激發(fā)原氣，調動體內正氣以抗御病邪。

3.3 關聯規(guī)則結果分析對治療抑郁性失眠的高頻腧穴進行關聯規(guī)則分析，結果顯示具有強關聯性的前三組穴對依次是：三陰交-百會-神門；印堂-三陰交-神門；申脈-照海?？梢姲贂?、印堂、神門、三陰交、申脈、照海在針灸治療抑郁性失眠方面具有強相關性。

三陰交為足太陰脾經、足厥陰肝經、足少陰腎經之交會穴，有健脾、疏肝、益腎、調和氣血的作用。三陰交還可通過脾經經別足陽明胃經入上齒中循發(fā)際至額顱，進而與腦發(fā)生聯系；通過足厥陰肝經與督脈會于巔；通過腎經經別足太陽膀胱經從巔入絡腦夾脊抵腰中，因此針刺三陰交可直接或間接地與腦產生聯系。神之所病，百病之始，皆本于神；神之所治，凡刺之法，必先調神[7]。故取局部百會穴燮理陰陽，調神解郁；印堂穴醒神調神、安神鎮(zhèn)驚；百會配印堂對調節(jié)機體的“腦神”及陰陽平衡起重要作用。神門為心經經氣所注之處，取其可補心氣，調神志，進而調節(jié)心經氣血，使血氣充盛則神有所依，發(fā)揮心主神志的作用。照海、申脈同屬于八脈交會穴，分別與陰蹺脈、陽蹺脈相通，能調節(jié)陰陽蹺脈的脈氣盛衰，使營衛(wèi)運行正常。陰陽兩經之氣交會于目內眥，共同濡養(yǎng)眼目，《靈樞·寒熱病》所言：“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。”說明了蹺脈與睡眠的密切聯系，只有蹺脈功能正常，按晝夜節(jié)律主寤寐，司眼瞼開闔，才能保持人體“晝精夜瞑”的正常睡眠生理節(jié)律。諸穴合用，可解郁醒腦，寧心安神，調節(jié)抑郁性失眠患者的整體機能狀態(tài)。

3.4 聚類結果分析由圖2 可得出7 個有效聚類群作為核心穴對：①百會-神門；②三陰交-印堂；③太沖-四神聰；④申脈-心俞-照海；⑤內關-安眠；⑥肝俞-合谷-脾俞；⑦太溪-膽俞-大椎-足三里。由圖3可見，所用腧穴中，百會、印堂、神門、三陰交為重點穴位，具有解郁醒腦，寧心安神之效，是治療抑郁性失眠的主穴處方；其余14穴可分為3小類作為針對抑郁性失眠病機的辨證配穴：①申脈、照海、心俞、內關、安眠，可調和陰陽，解郁安神；②太沖、四神聰，可疏肝理氣，解郁安神；③大椎、合谷、太溪、足三里、肝俞、脾俞、膽俞，可活血行氣，調和臟腑陰陽。由聚類分析結果可見，針灸治療抑郁性失眠的選穴，需在主穴百會、印堂、神門、三陰交解郁醒腦，寧心安神的基礎上結合病機辨證選用配穴調節(jié)人體氣血陰陽，使機體恢復陰平陽秘的理想狀態(tài)。

綜上，本研究采用數據挖掘技術探析針灸治療抑郁性失眠的選穴規(guī)律具有重要意義，其分析結果可為針灸科研和臨床治療抑郁性失眠提供新思路和參考依據，也說明利用數據挖掘技術研究針灸處方選穴規(guī)律是合理可行的。但是，本研究尚存在諸多不足之處，如：①本研究排除了關于不同刺灸方法和耳穴、頭皮針、眼針、腹針等非傳統(tǒng)針灸療法的研究，故而不夠全面，需再進一步整理分析；②只納入國內的臨床文獻，需進一步總結國外的研究狀況；③未對納入文獻進行質量評價（尚無公認的文獻質量評估方法），可能影響結果的科學性[8]；④未把文獻中的針灸處方與其對應的療效做相關性分析，相對忽略出現頻次較少但效優(yōu)的處方的重要性[9]。