規(guī)范化護(hù)理在護(hù)士對(duì)改善下肢靜脈曲張患者圍術(shù)期抬高患肢情況的效果分析

郭小瑩 鄧傳芳 趙靜 蔡雙紅

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血管外科，廣州 510000

抬高患肢是下肢靜脈曲張患者的物理治療方式之一［1-2］。微創(chuàng)手術(shù)的不斷創(chuàng)新，使下肢靜脈曲張的手術(shù)方式不斷進(jìn)步。護(hù)理方面的臨床工作卻并未規(guī)范化［3］，抬高患肢的操作未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化［4］。本科2019 年4 月至6 月調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)于抬高患肢的反饋意見不一，部分患者住院期間從未抬高患肢，而護(hù)士未能及時(shí)掌握患者反饋意見，未及時(shí)給予健康宣教和抬高患肢等操作。為保證患者抬高患肢治療有效的進(jìn)行，本科于2019 年7 月開始對(duì)護(hù)士進(jìn)行下肢靜脈曲張患者抬高患肢的宣教內(nèi)容及流程進(jìn)行培訓(xùn)和整改，改善了護(hù)士的宣教情況及患者抬高患肢情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2019年4月1日至6月30日改進(jìn)前81例患者；另選取本科2019年7月1日至11月30日住院的147 例有明確診斷為下肢靜脈曲張患者，沒有抬高下肢禁忌證病史、將要進(jìn)行靜脈曲張手術(shù)治療、年齡范圍為18～65 歲，均經(jīng)主管醫(yī)生及患者本人簽署知情同意書后納入研究對(duì)象；排除有聽力障礙和語言表達(dá)障礙的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)來源 本次研究采用隨機(jī)分組方法將入選患者分為使用腳墊組和抬高床尾組；護(hù)士動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者抬高患肢的執(zhí)行情況、患者出院前微信填寫調(diào)查問卷等。

1.2.2 分析原因 護(hù)士的日常護(hù)理工作沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，開展護(hù)理工作時(shí)常存在個(gè)人工作質(zhì)量差異，患者入院時(shí)及圍術(shù)期未予以抬高患肢、未及時(shí)行健康宣教等；為此，質(zhì)量改進(jìn)小組從護(hù)士工作的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化下手，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.3 對(duì)策擬定 （1）醫(yī)護(hù)因素。①患者入院時(shí)，醫(yī)生及時(shí)開“抬高患肢”的醫(yī)囑。②制定?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，針對(duì)護(hù)士的專科知識(shí)培訓(xùn)及評(píng)估規(guī)范化。③修訂下肢靜脈曲張的護(hù)理宣教內(nèi)容，重點(diǎn)提出向患者普及抬高患肢對(duì)疾病治療的重要性。④修訂護(hù)理質(zhì)量核查表，定時(shí)檢查護(hù)士的宣教執(zhí)行情況，并與績效獎(jiǎng)金考核掛鉤。（2）材料因素。①根據(jù)陳妙霞和陳華麗［5］主編的《常見疾病護(hù)理常規(guī)》中提到下肢靜脈曲張和深靜脈血栓形成患者圍術(shù)期抬高患肢30°，專門制作符合30°角的下肢抬高墊（血管外科專門定做的腳墊，下面簡稱下肢抬高墊）。②對(duì)病區(qū)所有的病床床欄制作標(biāo)識(shí)，抬高床尾［6］時(shí)均達(dá)到30°，見圖1。（3）方法流程因素。①入院時(shí)，護(hù)士需采用抽簽法分組，向患者普及下肢靜脈曲張相關(guān)宣教內(nèi)容，包括：通過使用腳墊或抬高床尾的方式，及時(shí)到床旁指導(dǎo)抬高患肢30°。②制定調(diào)查問卷。患者通過自評(píng)方式，在入院時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)后、病情變化時(shí)、出院時(shí)使用微信填寫問卷。調(diào)查內(nèi)容包括：患者的宣教情況、手術(shù)等治療情況、患肢腫脹情況是否好轉(zhuǎn)，住院期間是否出現(xiàn)并發(fā)癥、舒適度及疼痛評(píng)分情況等。③使用Kolcaba 舒適狀況量表［7］，該表格包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4 個(gè)維度來描述患者住院期間舒適狀況的量表，由患者自評(píng)，共28 項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。④采用NRS 疼痛評(píng)分量表［8］，由患者自評(píng)，反應(yīng)患者住院期間的疼痛狀況，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛越劇烈。⑤下肢抬高墊（圖2）制作完成，抬高床尾已達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。制定護(hù)士的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，與護(hù)士的宣教率越高，績效分越高。

圖1 床尾抬高示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 下肢抬高墊實(shí)物圖

2 結(jié) 果

2.1 改進(jìn)前后及改進(jìn)后第1 次宣教時(shí)間點(diǎn)比較 表1 可見，從總體的宣教情況而言，改進(jìn)后7 月至11 月的宣教率均高于改進(jìn)前4 月至6 月（P=0.03），可見規(guī)范化的護(hù)理措施對(duì)改善護(hù)士的宣教情況有意義；從表2 可見，改進(jìn)后7 月至11 月每個(gè)患者針對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行宣教，大部分患者從入院時(shí)進(jìn)行第1次宣教，7月至11月各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的宣教率均高于改進(jìn)前4 月至6 月；從第1 次宣教點(diǎn)分析，大部分患者在入院時(shí)進(jìn)行第1次宣教，宣教率為88.44%，少數(shù)患者在其他時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行第1次宣教，宣教率為97.96%；入院時(shí)進(jìn)行第1 次宣教患者抬高患肢的執(zhí)行率為70.37%～100.00%、平均執(zhí)行率為80.95%，癥狀緩解率為60.87%～75.00%、平均癥狀緩解率為67.69%；其他時(shí)間進(jìn)行第1 次宣教患者抬高患肢的執(zhí)行率為100.00%，癥狀緩解率為0.00%～75.00%、平均癥狀緩解率為67.59%。由于其他時(shí)間點(diǎn)宣教的數(shù)據(jù)較少、醫(yī)生在術(shù)前術(shù)后的宣教情況不一、患者手術(shù)是否完成等原因?qū)е缕渌麜r(shí)間的患者抬高患肢執(zhí)行率及癥狀緩解率存在偏差，可再進(jìn)一步的數(shù)據(jù)收集后再追蹤。

2.2 患者使用不同抬高方式的情況比較 入組患者中，使用腳墊抬高患肢治療的患者舒適度評(píng)分為（72.5±11.6）分，略高于使用床尾抬高患肢治療患者的（72.0±8.6）分，同時(shí)，前者的腫脹緩解情況、治療效果也略高于后者，見表3。

表1 改進(jìn)措施前后下肢靜脈曲張患者宣教情況比較[n（%）]

表2 規(guī)范化護(hù)理改進(jìn)后下肢靜脈曲張患者第1次宣教時(shí)間點(diǎn)的情況比較[n（%）]

表3 下肢靜脈曲張患者使用不同抬高方式的情況比較

3 討 論

傳統(tǒng)的下肢靜脈曲張治療方法是高位結(jié)扎［9］和抽剝及縫扎術(shù)。創(chuàng)新的手術(shù)方式包括泡沫硬化劑注射法［10-11］、透光靜脈刨吸術(shù)［12-13］、腔內(nèi)激光治療［14-15］、射頻消融［16］等。

“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”是本科護(hù)理工作的重點(diǎn)，指導(dǎo)患者有效的抬高患肢便是本科優(yōu)質(zhì)護(hù)理的其中一個(gè)重要體現(xiàn)。從提高護(hù)士的宣教率出發(fā)，本科醫(yī)護(hù)達(dá)成共識(shí)，無論是醫(yī)生還是護(hù)理的工作都應(yīng)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。每一位新護(hù)士或輪科護(hù)士都會(huì)進(jìn)行下肢靜脈曲張的專科護(hù)理及健康宣教內(nèi)容的培訓(xùn)和考核；入院時(shí)醫(yī)生開醫(yī)囑予“抬高患肢”，護(hù)士按照醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行健康教育及相關(guān)治療；為了提高護(hù)士宣教的積極性，護(hù)士宣教情況會(huì)登記護(hù)理質(zhì)量核查本，與績效考核掛鉤。表1 可見，從總體的宣教情況而言，進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理后的護(hù)士宣教率均高于改進(jìn)前，可見規(guī)范化的護(hù)理措施對(duì)改善護(hù)士的宣教情況有意義。

本次研究，我們將護(hù)士宣教情況分成4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)來統(tǒng)計(jì)分析，分別為入院時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)后、出院時(shí)。數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分患者在入院時(shí)即進(jìn)行第1 次宣教，少部分患者在其他3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行第1次宣教（表2）。但由于其他時(shí)間點(diǎn)宣教的數(shù)據(jù)較少、醫(yī)生在術(shù)前術(shù)后的宣教情況不一、患者手術(shù)是否完成等原因?qū)е缕渌麜r(shí)間的患者抬高患肢執(zhí)行率及癥狀緩解率存在偏差，可再進(jìn)一步的數(shù)據(jù)收集后再追蹤。

從關(guān)注患者的舒適度出發(fā)，我們發(fā)現(xiàn)影響患者抬高患肢的一個(gè)重要因素是患者抬高患肢的舒適度，當(dāng)患者產(chǎn)生不適感及抵觸心理時(shí)，抬高患肢的依從性差。不同的抬高方式對(duì)患者的舒適度反饋不一，本次針對(duì)本科常用的2 種抬高方式進(jìn)行工具的標(biāo)準(zhǔn)化改進(jìn)，包括下肢抬高墊的制作和抬高床尾的高度進(jìn)行標(biāo)識(shí)及標(biāo)準(zhǔn)化流程制定，同時(shí)對(duì)患者的舒適度進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，使用腳墊抬高患肢治療的患者治療效果及舒適度評(píng)分均高于使用床尾抬高患肢治療的患者；單側(cè)病變患者的抬高患肢舒適度優(yōu)于雙側(cè)病變患者；而單側(cè)病變患者中，使用腳墊抬高患肢舒適度均優(yōu)于使用床尾抬高患肢治療。

實(shí)踐研究表明，規(guī)范化護(hù)理模式用于血管外科的護(hù)理管理有著重大意義，通過規(guī)范化護(hù)理措施，關(guān)注患者使用不同抬高患肢方式對(duì)患者的舒適度影響，有效的提高護(hù)士對(duì)患者抬高患肢的宣教率及患者抬高患肢的執(zhí)行率，保證患者的有效治療。