丹靜靜 陶樹(shù)東 黃永望

聲帶振動(dòng)產(chǎn)生的只是一些較弱的單調(diào)基音，經(jīng)共鳴腔作用后才能形成悅耳的聲音。共鳴腔是由喉腔(聲門上區(qū))、咽腔、口腔、鼻腔、鼻竇以及它們的附屬器官所組成，這些結(jié)構(gòu)的任何改變，都可能對(duì)嗓音共鳴產(chǎn)生影響。其中鼻腔共鳴發(fā)生在鼻腔、鼻竇，在發(fā)非鼻音時(shí)，軟腭抬起，關(guān)閉鼻咽通道，氣流從口腔呼出；在發(fā)鼻音時(shí)，軟腭下垂，開(kāi)放鼻咽通道，氣流從鼻腔呼出。在漢語(yǔ)系統(tǒng)中，只有/m/、/n/、/ng/三個(gè)鼻音需要鼻腔共鳴，自然的言語(yǔ)聲要求適度的鼻音。

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery, FESS)雖屬于微創(chuàng)手術(shù)，但仍不同程度地改變了鼻腔和鼻竇的結(jié)構(gòu)，尤其是鼻道竇口復(fù)合體周圍的解剖結(jié)構(gòu)，理論上將影響鼻腔共鳴，進(jìn)而影響患者的語(yǔ)音音色。本研究通過(guò)客觀評(píng)估慢性鼻竇炎男性患者FESS前后的鼻腔共鳴功能，探討FESS手術(shù)對(duì)慢性鼻竇炎男性患者鼻音的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 2017年6月至2019年8月在天津市第三中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科因慢性鼻竇炎行全組鼻竇開(kāi)放術(shù)的男性患者60例(FESS組)，年齡28～45歲，平均37.57±5.31歲。選取本院學(xué)生及職工60例為正常對(duì)照組，男性，年齡22～48歲，平均36.48±7.56歲。兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有測(cè)試對(duì)象簽署知情同意書(shū)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：智力正常，發(fā)育正常，以漢語(yǔ)普通話為其交流語(yǔ)言，不是來(lái)自/n/、/l/不分的方言區(qū)，未經(jīng)過(guò)專業(yè)發(fā)聲訓(xùn)練及歌唱訓(xùn)練等；鼻腔無(wú)明顯息肉，鼻中隔無(wú)明顯偏曲，鼻咽部無(wú)明顯異常；口腔及咽喉部結(jié)構(gòu)和功能正常，無(wú)聽(tīng)力障礙，無(wú)呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。正常對(duì)照組無(wú)嗓音、言語(yǔ)等障礙；FESS組符合中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻息肉患者；合并有唇裂、腭裂或唇腭裂患者；既往有鼻部、鼻咽部、軟腭手術(shù)史或腭咽成形術(shù)患者；并發(fā)血液、心臟、胸部、腹部等全身系統(tǒng)疾病及其它手術(shù)禁忌癥的患者；長(zhǎng)期酗酒和3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)影響精神和神經(jīng)系統(tǒng)藥物的患者；FESS后不能完成隨訪。

1.2FESS手術(shù)及隨訪 FESS組患者均由同一人采用從前到后進(jìn)路(Messerklinger術(shù)式)行全組鼻竇開(kāi)放術(shù)，術(shù)后鼻腔填塞甲殼素止血敷料及止血海綿，術(shù)后常規(guī)予抗生素靜脈點(diǎn)滴2～3天以預(yù)防感染，術(shù)后24～48小時(shí)取出鼻腔填塞物，給予生理鹽水鼻腔沖洗2次/日，鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻2次/日。術(shù)后2周、1月、2月、3月時(shí)行鼻內(nèi)鏡檢查，清理竇腔積聚的粘液、假膜、結(jié)痂及形成阻塞的囊泡等。

1.3鼻腔共鳴評(píng)估方法 FESS組患者于術(shù)前2天內(nèi)、術(shù)后2周、術(shù)后3月分別行鼻腔共鳴功能的評(píng)估，檢查前均進(jìn)行生理鹽水鼻腔沖洗，鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔分泌物。對(duì)照組評(píng)估一次。采用美國(guó)Kay公司的Nasometer Ⅱ6450型鼻流計(jì)進(jìn)行鼻腔共鳴功能評(píng)估。測(cè)試室的背景噪聲≤40 dB A?；颊呷≌?，戴上頭套，將隔音板垂直面部置于上唇與前鼻孔之間，緊貼皮膚，阻止氣流通過(guò)，并使上下麥克風(fēng)位于面部正中線處。要求患者用平時(shí)說(shuō)話的音調(diào)和響度朗讀測(cè)試材料，每個(gè)語(yǔ)句重復(fù)朗讀三次，間隔1秒，將每個(gè)語(yǔ)句三次測(cè)得的平均鼻音率的均值作為其測(cè)試結(jié)果。如果測(cè)試語(yǔ)句的平均鼻音率較其他兩次明顯異常(±20%)或者出現(xiàn)錯(cuò)誤則重新錄音。測(cè)試者及分析者均為同一人。

測(cè)試材料為含鼻輔音成分不同的三個(gè)語(yǔ)句，分別為：“我和爸爸吃西瓜”(非鼻音句，鼻輔音為0%)、“我和媽媽喝牛奶”(口鼻音句，鼻輔音為57%，接近日常對(duì)話的音素成分)、“媽媽、妹妹和奶奶喝牛奶”(鼻音句，鼻輔音為80%，特點(diǎn)是存在大量的鼻輔音)[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

FESS組中1例患者術(shù)后撤出鼻腔填塞物時(shí)可見(jiàn)少許活動(dòng)性出血，予1%麻黃素滴鼻液噴鼻后血止。其余患者均無(wú)感染、出血及其它并發(fā)癥。

正常對(duì)照組及FESS組手術(shù)前后各測(cè)試句的鼻音率見(jiàn)表1，可見(jiàn)，F(xiàn)ESS組術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后3月非鼻音句的鼻音率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.597，P=0.931，P=0.248)；FESS組術(shù)前口鼻音句、鼻音句的鼻音率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2周時(shí)，口鼻音句、鼻音句的鼻音率較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但仍低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后3月時(shí)，口鼻音句及鼻音句的鼻音率較術(shù)后2周升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對(duì)照組比較沒(méi)有明顯差異(P=0.326，P=0.175)。

表1 正常對(duì)照組及FESS組手術(shù)前后鼻音率值

3 討論

鼻音是語(yǔ)音的組成部分之一，鼻音正常與否直接關(guān)系到語(yǔ)音質(zhì)量的好壞[3]。目前較廣泛采用的鼻音客觀評(píng)估聲學(xué)指標(biāo)為鼻音率(nasalance score)[4]，通過(guò)分別測(cè)量鼻腔和口腔的聲能水平來(lái)計(jì)算鼻腔能量的比例，即鼻腔聲能與鼻腔聲能、口腔聲能之和的比值，反映發(fā)音時(shí)鼻音成分的多少，以客觀評(píng)估鼻腔共鳴功能。

國(guó)外有關(guān)FESS對(duì)鼻音影響的研究結(jié)論不盡一致，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，鼻竇炎術(shù)后鼻音率會(huì)升高。Hong等(1997)對(duì)26例多發(fā)性鼻息肉患者FESS前后鼻音句的鼻音率進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示術(shù)前患者的鼻音率為45.7%，術(shù)后3周鼻音率為57.8%，超過(guò)正常值(鼻音率54.7%)。Soneghet 等[5]通過(guò)研究40例慢性鼻竇炎患者FESS前后鼻音句的鼻音率發(fā)現(xiàn)，術(shù)前鼻音率為38.0%，術(shù)后2天鼻音率降低為33.8%，術(shù)后4～5周鼻音率明顯增加到42.9%，認(rèn)為FESS雖為功能性手術(shù)，但對(duì)鼻音仍有一定影響。Amer等[6]對(duì)23例鼻竇炎患者FESS前后鼻音句和非鼻音句的鼻音率研究顯示，術(shù)后1月時(shí)鼻音句和非鼻音句的鼻音率均升高，術(shù)后3月基本恢復(fù)到術(shù)前水平。Kim等[7]采用鼻音句和非鼻音句對(duì)11例鼻竇炎患者FESS手術(shù)前后鼻音率研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ESS術(shù)后1月鼻音率升高，術(shù)后3個(gè)月時(shí)恢復(fù)到術(shù)前水平，認(rèn)為鼻竇手術(shù)會(huì)改變共鳴腔的形狀，從而在術(shù)后早期對(duì)鼻音率產(chǎn)生影響，但隨著術(shù)腔恢復(fù)，鼻音率恢復(fù)到術(shù)前水平，提示FESS對(duì)鼻音的影響是暫時(shí)的。江榮山等[8]對(duì)81例慢性鼻竇炎患者研究后指出，無(wú)論患者是否合并鼻息肉、過(guò)敏性鼻炎，F(xiàn)ESS術(shù)后6個(gè)月鼻音率升高。樂(lè)建新等[9]采用鼻音句“密密麻麻，慢慢騰騰”對(duì)慢性鼻竇炎鼻息肉患者FESS手術(shù)前后鼻音率研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1個(gè)月Ⅱ型1期患者鼻音率即恢復(fù)正常，II型2期、3期及III型患者鼻音率均明顯改善，但仍低于正常值；術(shù)后3個(gè)月Ⅱ型2期、3期患者鼻音率達(dá)正常值下限，Ⅲ型患者仍未恢復(fù)正常。2007年樂(lè)建新[10]再次采用該鼻音句對(duì)慢性鼻竇炎患者FESS前后的鼻音率進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)對(duì)Ⅰ型1期患者的鼻音率沒(méi)有明顯影響，Ⅰ型2期和Ⅰ型3期患者在術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月鼻音率較正常人低，直到術(shù)后3月術(shù)腔上皮化后鼻音才恢復(fù)正常；提示FESS術(shù)后不能立即改善鼻音狀況，鼻音在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)仍表現(xiàn)異常。

本研究中，F(xiàn)ESS組術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后3月非鼻音句的鼻音率與正常對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非鼻音句不含鼻輔音，發(fā)音時(shí)軟腭抬起，關(guān)閉鼻咽通道，氣流從口腔呼出，主要評(píng)估患者腭咽閉合情況；本文兩組測(cè)試對(duì)象的腭咽閉合情況是正常的，故非鼻音句的鼻音率在兩組中沒(méi)有顯著差異。FESS組術(shù)前口鼻音句、鼻音句的鼻音率明顯低于對(duì)照組，考慮鼻竇炎患者的鼻腔、鼻竇粘膜炎性腫脹，阻礙了氣流在鼻腔的傳遞，使鼻流計(jì)在收集發(fā)音時(shí)鼻腔傳出的聲能減小。術(shù)后2周時(shí)，F(xiàn)ESS組口鼻音句、鼻音句的鼻音率較術(shù)前明顯改善，但仍低于對(duì)照組，考慮FESS術(shù)后清除了病變組織，重建了鼻腔鼻竇通氣引流，粘膜炎癥消退，鼻腔氣流阻力減少，鼻音能量較術(shù)前有所增強(qiáng)，但術(shù)后術(shù)腔粘膜腫脹，囊泡增生，鼻腔、鼻竇的共鳴特性尚未完全恢復(fù)，鼻音較對(duì)照組仍有所下降；同時(shí)也可能因?yàn)檐涬竦姆答佌{(diào)節(jié)作用，術(shù)后改變了患者長(zhǎng)期鼻塞、閉塞性鼻音情況，鼻音明顯增強(qiáng)，通過(guò)聽(tīng)覺(jué)-軟腭反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，使鼻音有所下降[9,10]。術(shù)后3月時(shí)，F(xiàn)ESS組口鼻音句及鼻音句的鼻音率較術(shù)后2周改善，恢復(fù)到正常值；可能的原因是術(shù)后3月時(shí)，術(shù)腔已上皮化，粘膜腫脹消退，鼻腔鼻竇通氣引流已恢復(fù)正常。

綜上所述，F(xiàn)ESS對(duì)不伴鼻息肉的慢性鼻突炎男性患者的鼻音有一定影響，對(duì)職業(yè)用聲者行FESS手術(shù)前必須告知手術(shù)對(duì)語(yǔ)音的可能影響。但不同的鼻竇手術(shù)以及患者年齡、性別對(duì)鼻音的影響及長(zhǎng)期效果，仍需進(jìn)一步研究。