吳曉雄 張金煥 胡梨雨 蘭凱 于海波

【摘 要】 目的：評(píng)價(jià)火針結(jié)合拔罐及毫針針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。 方法：通過(guò)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)（WF）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、Embase、Cochrane圖書館以及Pubmed，獲取火針結(jié)合拔罐對(duì)比毫針針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年4月3日，使用RevMan 5.3版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果：納入7個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入病例共505例。本研究結(jié)果表示火針結(jié)合拔罐與毫針針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR = 6.06，95%CI（3.37，10.91）]。 結(jié)論：火針結(jié)合拔罐治療膝骨關(guān)節(jié)炎治療效果優(yōu)于毫針針刺，值得推廣。但需要更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎;火針;拔罐;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);Meta分析

【中圖分類號(hào)】R681.8?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）05-0060-04

Meta-analysis on Effectiveness of Fire Needle Combined with Cupping in the Treatment of Knee Osteoarthritis

WU Xiaoxiong1 ZHANG Jinhuan1 HU Liyu1 LAN Kai1 YU Haibo2*

1.the Fourth Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Shenzhen 518033， China;

2. Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital， Shenzhen 518033， China

Abstract：Objective To evaluate the efficacy of fire acupuncture combined with cupping and normal acupuncture in the treatment of knee osteoarthritis. Method The CNKI，? VIP， WF， CBM， Embase， Cochrane Library and PubMed databases were searched for the clinical randomized controlled trials of fire acupuncture combined with cupping in the treatment of knee osteoarthritis published before April 3，2020.And RevMan 5.3 were used for data analysis. Result A total of 505 patients with knee osteoarthritis were included in 7 randomized controlled trials. The results of meta-analysis showed that the total clinical effective rate in the fire needle combined with cupping group OR = 6.06，95%CI（3.37，10.91） was better than that in the filiform acupuncture. Conclusion The effect of fire acupuncture combined with cupping in the treatment of knee osteoarthritis is better than that of normal acupuncture， which is worth popularizing. but more high-quality randomized controlled studies are needed to further confirm.

Keywords：Knee Osteoarthritis;Fire Needle;Cupping;Randomized Controlled Trial;Meta Analysis

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種膝關(guān)節(jié)軟骨變性、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生等引起的慢性膝關(guān)節(jié)疾病，常表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、下蹲及爬樓梯困難等，好發(fā)于中老年人。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，我國(guó)60歲以上人群發(fā)病率為60%。此病遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，影響日常生活與工作，嚴(yán)重者可致關(guān)節(jié)畸形甚至致殘。目前，西醫(yī)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎無(wú)特效治療，常以口服非甾體類抗炎藥等對(duì)癥治療，但存在胃腸道反應(yīng)等副作用。中醫(yī)針灸治療療效肯定，簡(jiǎn)便有效，為人們逐漸接受，其治療方法包括針刺、火針、電針、溫針灸、針刀、穴位注射等。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，火針的治療效果最佳，但臨床上，為了達(dá)到更好的治療效果，常多種措施聯(lián)合使用，其中火針結(jié)合拔罐治療是常用的一種，而目前尚無(wú)進(jìn)一步的分析報(bào)道。為量化火針結(jié)合拔罐治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效，文章對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WF）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、Embase、Cochrane圖書館、Pubmed，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年4月3日。中文檢索詞：“膝骨關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”“退行性膝關(guān)節(jié)炎”“拔罐”“火針”;英文檢索詞：“knee osteoarthritis”“genual osteoarthriti”“knee Osteoarthri”“fire needle”“cupping”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）。②研究對(duì)象：符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)發(fā)布的骨關(guān)節(jié)炎診治指南等公認(rèn)的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)均納入研究。③干預(yù)措施：治療組為火針加拔罐治療，對(duì)照組為毫針針刺治療。④結(jié)局指標(biāo)：痊愈率、總有效率、膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù) （ISOA）。（參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》分為4級(jí)，痊愈：疼痛消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，膝關(guān)節(jié)腫脹消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常;顯效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)偶有疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前恢復(fù)>50%，膝關(guān)節(jié)腫脹較治療前明顯減輕。實(shí)驗(yàn)室檢查正常;有效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前恢復(fù)>20%，膝關(guān)節(jié)腫脹較治療前減輕天陰或勞累后疼痛明顯;無(wú)效：癥狀和體征治療后無(wú)明顯變化。痊愈率=痊愈例數(shù)/該組例數(shù)×100%，總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/該組例數(shù)×100%）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)據(jù)有誤或不完整。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)及提取數(shù)據(jù)并互相核對(duì)，存在分歧及與第三位研究者共同討論解決。提取內(nèi)容包括：①文獻(xiàn)的基本內(nèi)容：第一作者、發(fā)表日期、樣本量等;②干預(yù)措施：治療組與對(duì)照組的病例數(shù)、治療方法、療程等;③結(jié)局指標(biāo)：總有效率等;④文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和方法學(xué)信息等。

1.4 文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1版推薦的Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)納入的文獻(xiàn)治療及偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行治療評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：隨機(jī)序列生成、分配隱藏、盲法、評(píng)價(jià)者盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整、選擇性發(fā)表、其他偏倚，每項(xiàng)以低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)及不確定進(jìn)行評(píng)價(jià)，如有不一致則與第三位研究者討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan 5.3軟件對(duì)納入研究進(jìn)行 Meta 分析。計(jì)數(shù)治療用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)（WMD），區(qū)間估計(jì)用95%Cl，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究間的一致性用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)一致性不明顯（P>0.1，I2≤50）選固定效應(yīng)模型，存在異質(zhì)性（P≤0.1，I2>50% ） 選隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 文章初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)82篇，經(jīng)過(guò)逐層篩選，最終納入7篇隨機(jī)對(duì)照研究[3-9]。文獻(xiàn)篩流程如圖1所示。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 見(jiàn)表1。

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 在納入的7篇隨機(jī)對(duì)照研究中，有3篇文獻(xiàn)[3，6，9]采用隨機(jī)數(shù)字表等產(chǎn)生隨機(jī)序列，有1篇文獻(xiàn)[8]使用就診先后順序半隨機(jī)的方法，剩余3篇文獻(xiàn)[4，5，7]沒(méi)有報(bào)道隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法。7篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏及盲法、評(píng)價(jià)者盲法等，有1篇文獻(xiàn)[6]報(bào)道患者脫落情況。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率比較 共納入7篇文獻(xiàn)[3-9]，其中實(shí)驗(yàn)組268例，對(duì)照組247例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示異質(zhì)性較低（P=0.93，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)火針結(jié)合拔罐治療KOA的有效率高于毫針治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=6.06，95%CI（3.37，10.91），P<0.01]，見(jiàn)表2。

2.4.2 痊愈率比較 共納入7篇文獻(xiàn)[3-9]，其中實(shí)驗(yàn)組268例，對(duì)照組247例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示異質(zhì)性較低（P=0.72，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)火針結(jié)合拔罐治療KOA的有效率高于毫針治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.62，95%CI（1.72，4.00），P<0.01]。見(jiàn)表3。

2.4.3 ISOA評(píng)分比較 共納入3篇文獻(xiàn)[3，5，9]，其中實(shí)驗(yàn)組117例，對(duì)照組100例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示異質(zhì)性較高（P=0.08，I2=61），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)火針結(jié)合拔罐治療KOA的有效率高于毫針治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.84，95%CI（-2.89，-0.79），P<0.01]。見(jiàn)表4。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”的范疇，多由年老肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪留注關(guān)節(jié)所致。賀普仁[10]總結(jié)，火針集針的刺激作用與灸的溫?zé)嵊谝惑w，功擅溫經(jīng)散寒，疏通經(jīng)絡(luò)，而火針之后拔罐，有拔除淤血的作用，可去瘀生新，拔邪外出，兩者合用，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效更佳。現(xiàn)代研究指出[11]，火針針刺能迅速消除或改善局部組織水腫、粘連、攣縮、缺血等病理變化，促進(jìn)新陳代謝，使受損部位恢復(fù)正常。以上也是火針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要作用機(jī)制，袁佳夢(mèng)等[12]在兔膝骨關(guān)節(jié)炎模型研究中表明火針治療機(jī)制可能是通過(guò)抑制 Wnt/β-catenin信號(hào)通路，降低血清中MMP-3、MMP-13的濃度且降低軟骨中β-catenin的表達(dá)，從而解緩膝關(guān)節(jié)退行性病變進(jìn)程。陳攀[13]認(rèn)為在阿是穴刺絡(luò)拔罐可減少皮下痛覺(jué)感受器的受壓情況，從而降低疼痛，同時(shí)他發(fā)現(xiàn)阿是穴刺絡(luò)拔罐可以有效減低血液中的IL-1、TNF-α。文章運(yùn)用meta分析比較火針結(jié)合拔罐對(duì)比毫針針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效，得出火針結(jié)合拔罐治療的痊愈率、有效率等優(yōu)于毫針針刺，在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中值得推廣。但本研究存在一定的局限性：①結(jié)局指標(biāo)過(guò)于簡(jiǎn)單，多為有效率，無(wú)WOMAC評(píng)分及隨訪等數(shù)據(jù)，難以全面評(píng)估;②缺乏大樣本研究，樣本量超過(guò)100的僅有1篇;③納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量不高，分配隱藏，評(píng)價(jià)者盲法等方面可以進(jìn)一步加強(qiáng)。

綜上所述，文章顯示火針結(jié)合拔罐的療效優(yōu)于毫針針刺，在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療中值得推廣。但由于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量和數(shù)量的局限性，仍需更多高質(zhì)量的研究來(lái)驗(yàn)證，才能更好地為臨床提供指導(dǎo)。

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（收稿日期：2020-09-03 編輯：程鵬飛）

基金項(xiàng)目：“三名工程”中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院劉保延首席研究員中國(guó)針灸臨床評(píng)價(jià)方法創(chuàng)新（SZSM201612001）。

作者簡(jiǎn)介：吳曉雄（1995-），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)獒樉膽?yīng)用技術(shù)研究。E-mail：szszyywxx@126.com

通信作者：于海波（1965-），男，漢族，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)獒樉膽?yīng)用技術(shù)研究。E-mail：szszyyyhb@126.com