燕 楠，馬春紅

（徐州民政醫(yī)院 江蘇 徐州 221000）

腫瘤患者由于需要多次化療，且化療藥物對外周靜脈損傷較大。為減少多次穿刺給腫瘤患者帶來的痛苦，更好地保護(hù)外周靜脈用于治療，臨床多建議腫瘤患者采用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）。PICC 由于具有留置時間長、能夠安全地輸注刺激性藥物、保護(hù)患者血管、減輕患者痛苦、降低護(hù)理工作量廣泛應(yīng)用于腫瘤患者，但也帶來相應(yīng)的并發(fā)癥和危險，比如皮下血腫，套管堵塞，液體滲漏等[1]。PICC 穿刺后引起的液體滲漏多為多次穿刺等原因引起皮下組織破損，組織液，淋巴液滲出。研究發(fā)現(xiàn)，淋巴液外滲程度較輕的患者采用加壓包扎即可緩解或治愈[2]，較嚴(yán)重的淋巴液外滲患者加壓包扎仍難以緩解。難治不愈的淋巴液外滲一直是困擾PICC 護(hù)理工作者的難題之一。研究者在查閱大量文獻(xiàn)，結(jié)合自己學(xué)習(xí)體會和多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，嘗試在PICC 置管后發(fā)生難治性淋巴液外滲的腫瘤患者中運(yùn)用藻酸鹽敷料，收到了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—12 月我院靜脈診療門診收治的腫瘤科淋巴液外滲患者60 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30 例，對照組采用傳統(tǒng)的加壓包扎法，觀察組在加壓包扎的基礎(chǔ)上采用藻酸鹽敷料。對照組男16 例，女14 例，平均年齡（56.23±3.45）歲，穿刺部位為左貴要靜脈7 例，右貴要靜脈6 例，左肱靜脈5 例，右肱靜脈2 例；觀察組男17 例，女13 例，平均年齡（51.24±3.67）歲，穿刺部位為左貴要靜脈6 例，右貴要靜脈7 例，左肱靜脈4 例，右肱靜脈3 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者除單一腫瘤外，無其他合并疾?。唬?）患者及家屬均同意入組研究；（3）患者血常規(guī)、血凝常規(guī)均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者置管維護(hù)中途死亡；（2）患者或家屬不同意入組研究；（3）患者血常規(guī)或血凝常規(guī)異常。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。兩組患者一般資料如年齡、性別、穿刺部位等相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 所有患者均由持有PICC 置管資格的經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行穿刺，所用的導(dǎo)管均為單腔PICC 導(dǎo)管，均由同一廠家生產(chǎn)。置管部位首選貴要靜脈，其次選用肱靜脈、頭靜脈或正中靜脈，嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行置管，術(shù)后X 線確定導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。

1.2.2 置管后維護(hù)方法 PICC 導(dǎo)管留置期間，每周由經(jīng)過培訓(xùn)考核的專業(yè)護(hù)士進(jìn)行維護(hù)1 次。參照PICC穿刺點(diǎn)局部滲血情況和時間的分級：24 h 內(nèi)敷料有少量滲血，為正常現(xiàn)象；浸血面積達(dá)1 cm×1 cm 為輕度；浸血面積達(dá)2 cm×3 cm 為中度；浸血面積≥3 cm×3 cm 為重度[3]，將穿刺后滲液情況也分為四個等級：24 h 內(nèi)敷料有少量滲液，為正?，F(xiàn)象；浸液面積達(dá)1 cm×1 cm為輕度；浸液面積達(dá)2 cm×3 cm 為中度；浸液面積≥3 cm×3 cm 為重度。置管后第一次維護(hù)時發(fā)現(xiàn)紗布浸濕程度為中度及以上，即按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。入組患者均先用75%酒精消毒，待干后再常規(guī)使用預(yù)防感染的洗必泰（2%葡萄糖氯已定醇）同上方法消毒。隨后對照組患者使用紗布加壓包扎，觀察組患者穿刺點(diǎn)敷藻酸鹽敷料。藻酸鹽敷料剪成3×4 cm 大小放置在PICC 穿刺點(diǎn)處。敷料中間切一小口子，將藍(lán)色導(dǎo)管放在敷料上，以便觀察穿刺點(diǎn)情況，外貼抗過敏貼膜固定[4]。記錄所有入組患者PICC 維護(hù)期間淋巴液外滲的發(fā)生情況。

1.2.3 指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量，高蛋白食物 腫瘤本身屬于慢性消耗性疾病，加上穿刺點(diǎn)不斷有液體滲出，研究發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)液體滲出可能與低蛋白、穿刺點(diǎn)皮下組織受損、機(jī)體產(chǎn)生排斥反應(yīng)有關(guān)[5]，所以應(yīng)進(jìn)食高熱量，高蛋白飲食，提高身體抵抗力。

1.2.4 肢體自護(hù) 指導(dǎo)患者和家屬注意穿刺肢體的保護(hù)和鍛煉。穿刺肢體避免測量血壓和負(fù)重，避免受壓；鍛煉程度以不感覺到累為宜，適度鍛煉有利于促進(jìn)血液循環(huán)。在家平臥時注意抬高置管側(cè)肢體，可在置管側(cè)肢體下端根據(jù)舒適程度墊軟枕，以使置管側(cè)肢體抬高，促進(jìn)淋巴液向心性回流，減少穿刺點(diǎn)的滲出。下床活動時，手臂可搭在對側(cè)肩上，防止置管側(cè)肢體下垂引起淋巴液滲出。保持穿刺處皮膚及敷料清潔、干燥，如有汗液、體液或沐浴時浸濕敷料，及時到醫(yī)院就診。抬高置管側(cè)肢體采取多種措施防止肢體下垂。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計兩組患者4 周內(nèi)再次發(fā)生淋巴液外滲的情況；通過自制調(diào)查問卷，調(diào)查護(hù)理滿意度，主要包括護(hù)理態(tài)度、知識講解、服務(wù)質(zhì)量、專業(yè)技能等，采用數(shù)字評分形式對護(hù)理滿意度打分，由患者自主打分，分值0 ～100 分，分值越高代表滿意程度越高[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)數(shù)據(jù)以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

統(tǒng)計兩組患者4 周內(nèi)再次發(fā)生淋巴液外滲的情況和患者滿意度，對照組4 周內(nèi)再發(fā)生淋巴液滲出的發(fā)生率為43.33%，觀察組4 周內(nèi)再發(fā)生淋巴液滲出的發(fā)生率為16.67%，與對照組相比，觀察組患者4 周內(nèi)淋巴液外滲發(fā)生率顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組患者滿意度得分為（80.23±2.13）分，觀察組患者滿意度得分為（95.63±3.14）分。與對照組相比，觀察組患者的滿意度明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者淋巴液外滲的再次發(fā)生率和患者滿意度的比較

3.討論

PICC 置管廣泛運(yùn)用于腫瘤患者，但也存在一些并發(fā)癥，淋巴液外滲即是并發(fā)癥的一種。淋巴液外滲容易引起敷料脫落，不僅需要頻繁更換貼膜，還可能引發(fā)感染。因此，如何減少或避免PICC 置管后淋巴液外滲是靜脈診療護(hù)理人員亟需解決的問題之一。引起穿刺點(diǎn)淋巴液外滲的原因可能為PICC 主要穿刺在肘靜脈，前臂尺側(cè)淋巴管比較豐富，穿刺很容易損傷淺表淋巴管，引起淋巴液從穿刺點(diǎn)滲出。

本研究者查閱大量文獻(xiàn)后，結(jié)合自己多年靜脈診療中心PICC 置管經(jīng)驗(yàn)，嘗試運(yùn)用藻酸鹽敷料減少淋巴液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組患者的淋巴液滲出發(fā)生率明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組相比，觀察組患者的滿意度明天提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，海藻鹽敷料可以明顯減少淋巴液的滲出。藻酸鹽敷料成分為藻酸鹽，是在海藻中提取的天然多糖碳水化合物，為一種天然纖維素。藻酸鹽敷料是由藻酸鹽組成的一種高吸收性能的功能性傷口敷料。該敷料接觸到傷口滲出液后，發(fā)生膨脹形成藻酸鈉凝膠，可在創(chuàng)面上形成柔軟、潮濕的半固體物質(zhì)屏障，能清潔創(chuàng)面，減少感染機(jī)會，并可防止痂皮形成，為傷口愈合提供理想的濕潤環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合。這與李曉玲等人的研究結(jié)果一致。

有研究提出提高穿刺人員自身的穿刺技能，提高一次性穿刺成功率，減少過多穿刺引起淋巴液滲漏；此外，還應(yīng)該固定好導(dǎo)管，囑咐患者避免穿刺肢體過度活動，以免引起針頭在血管內(nèi)移位[6]。

由于時間、精力等原因，本研究還存在一定的局限性，如樣本例數(shù)較少，今后的工作中，我們會繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)深入研究，以為藻酸鹽的臨床運(yùn)用提供良好的科研基礎(chǔ)。