吳玉良

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術(shù)治療子宮脫垂的臨床療效。 方法 選取2019年6月至2020年4月我院收治的60例子宮脫垂患者，按就診時(shí)間先后分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)，觀察組采用腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術(shù)，并隨訪3個(gè)月，比較兩組總有效率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、子宮脫垂程度評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥。 結(jié)果 觀察組總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組子宮脫垂程度評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組生活質(zhì)量評(píng)分（GQOLI-74）均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術(shù)治療子宮脫垂既可確保療效，減少術(shù)中出血量及住院時(shí)間，又能減少并發(fā)癥的發(fā)生及復(fù)發(fā)，更有利于提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 子宮脫垂;子宮腹直肌懸吊固定;腹腔鏡;陰式子宮切除術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R713.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）10-0076-04

Clinical effect of uterine rectus abdominis suspension and fixation under laparoscopy in the treatment of uterine prolapse

WU Yuliang

Department of Obstetrics and Gynecology， Jingdezhen Maternal and Child Health Hospital in Jiangxi Province， Jingdezhen? ?333000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic uterine rectus abdominis suspension and fixation in the treatment of uterine prolapse. Methods A total of 60 patients with uterine prolapse admitted to our hospital from June 2019 to April 2020 were divided into the control group and the observation group according to the order of their admission，with 30 cases in each group. The control group underwent a traditional vaginal hysterectomy，and the observation group underwent laparoscopic uterine rectus abdominis suspension and fixation. They were followed up for three months. The total effective rate， operation time，hospital stay， intraoperative blood loss，and uterine prolapse degree score，quality of life score， recurrence rate， and complications were compared between the two groups. Results The total effective rate in the observation group was 93.33%， which was higher than that of 76.67% in the control group. The difference in the total effective rate between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The operation time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， and the blood loss in the observation group during the operation was less than that in the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The uterine prolapse score between the two groups after treatment was lower than that before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The uterine prolapse score in the observation group was lower than that in the control group，and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the live quality score（GQOLI-74） between the two groups was higher than that before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. While the live quality score in the observation group was higher than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The recurrence rate and complication rate in the observation group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic uterine rectus abdominis suspension and fixation for uterine prolapse treatment can ensure the curative effect，reduce intraoperative blood loss and hospital stay， and reduce the occurrence and recurrence of complications. It is more conducive to improving the quality of life of patients.

[Key words] Uterine prolapse; Uterine rectus abdominis suspension and fixation; Laparoscopy; Vaginal hysterectomy

盆腔器官脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）多因分娩損傷、結(jié)構(gòu)功能退化、盆腔組織先天性發(fā)育不全等所致，其中子宮脫垂是POP較為常見(jiàn)的類(lèi)型。子宮脫垂以中老年為主要發(fā)病人群，我國(guó)老齡化較為突出，其發(fā)病率也有明顯升高的趨勢(shì)[1]。有資料顯示，我國(guó)子宮脫垂的發(fā)生率位居?jì)D科病第五位，約為0.6%[2]。另有資料顯示，隨著老齡化的不斷深入，到2050年我國(guó)POP可高達(dá)50%[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)嚴(yán)重心理障礙。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)的認(rèn)知也逐漸成熟，并不斷涌現(xiàn)新的理論及治療思路，治療原則也從以往的恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)向恢復(fù)盆底支持功能轉(zhuǎn)變[4]。在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里，切除子宮是治療子宮脫垂的主要方法，但無(wú)法滿足有生育需求的患者，且切除子宮后相關(guān)的器官生理功能發(fā)生改變，容易發(fā)生如尿失禁、卵巢早衰等并發(fā)癥，對(duì)患者的心理也會(huì)造成一定的創(chuàng)傷。并有研究證實(shí)，單純進(jìn)行子宮切除療效不佳，復(fù)發(fā)率高[5]。腹腔鏡術(shù)在婦科手術(shù)已廣泛開(kāi)展，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等特點(diǎn)。加之宮頸組織具有堅(jiān)韌、緊實(shí)的特點(diǎn)，腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。為進(jìn)一步明確此種術(shù)式的效果，本研究特將腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術(shù)與傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年4月我院收治的60例子宮脫垂患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國(guó)“兩會(huì)”協(xié)會(huì)意見(jiàn)[6]，即患者仰臥位屏氣子宮體或子宮頸脫出至坐骨棘水平以下;②入院后經(jīng)影像學(xué)檢查確診者;③子宮脫垂程度分期[7]（Pelvic organ prolapsed quantific，POP-Q）為Ⅱ～Ⅲ度者;④納入研究前未使用過(guò)藥物治療者;⑤經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①妊娠期及哺乳期婦女;②合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者;③存在手術(shù)及麻醉禁忌證者;④既往盆底手術(shù)史者。按就診時(shí)間先后分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 采用傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)。取膀胱截石位，全麻，常規(guī)消毒。在膀胱溝下方為切口，將小陰唇固定在外陰皮膚上，通過(guò)導(dǎo)尿管尋找子宮頸前唇附著點(diǎn)，于此點(diǎn)切開(kāi)宮頸黏膜，剪開(kāi)折腹膜，充分暴露子宮韌帶，對(duì)其切斷、縫扎，再將子宮摘除，縫合、包埋，留置導(dǎo)管。

1.2.2 觀察組? 采用腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術(shù)。取位和麻醉方法同對(duì)照組。采用三孔式，先于臍輪處做10 mm切口，插入氣腹針建立氣腹，并放置套管，通過(guò)腹腔鏡探頭探查腹腔。再在左右髂前上棘內(nèi)側(cè)做約5 mm穿孔，置入套管，探查子宮周?chē)尺B情況。將大圓針配10號(hào)線穿過(guò)腹直肌筋膜、腹膜，沿右側(cè)韌帶及子宮前壁進(jìn)針從子宮壁出針，再至子宮左側(cè)后壁進(jìn)針從前壁出針，與此同時(shí)懸吊左側(cè)圓韌帶后再?gòu)淖蟾鼓ぜ案怪苯钅こ鲠?，電凝處理子宮壁，使其成粗糙面，穿線拉緊后于腹直肌前鞘打結(jié)固定[9]。術(shù)畢關(guān)閉氣腹，依次縫合，留置導(dǎo)管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)抗感染3 d。觀察留置導(dǎo)尿，無(wú)異常一般術(shù)后48 h拔除。指導(dǎo)患者注意會(huì)陰衛(wèi)生，禁盆浴、禁性生活。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效[10]：痊愈：癥狀及體征完全消失，體格檢查組織解剖位置接近正常，未再出現(xiàn)陰道壁脫垂現(xiàn)象;好轉(zhuǎn)：癥狀和體征均明顯好轉(zhuǎn)，陰道壁膨出現(xiàn)象緩解，子宮脫垂降低到Ⅰ度以上;無(wú)效：癥狀及體征無(wú)改善，陰道壁膨出現(xiàn)象無(wú)緩解;復(fù)發(fā)：術(shù)后1年內(nèi)陰道壁再次膨出。（2）手術(shù)指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間：從切口開(kāi)始至縫合結(jié)束;②術(shù)中出血量：采用稱重法計(jì)算，出血量=術(shù)后紗布重量-術(shù)前紗布重量+吸引器重量-沖洗量（以1 g=1 mL換算）。③住院時(shí)間：自辦理入院手續(xù)至出院（出院標(biāo)準(zhǔn)：可自行小便，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥）。（3）子宮脫垂程度評(píng)分：于治療前后采用盆腔器官脫垂量化分級(jí)量表[11]進(jìn)行評(píng)定，分值為0～3分，分值越高說(shuō)明脫垂越嚴(yán)重。（4）生活質(zhì)量：術(shù)后隨訪3個(gè)月，采用GQOLI-74評(píng)分量表[12]評(píng)定患者生活質(zhì)量，包括軀體、心理、社會(huì)關(guān)系及生活環(huán)境4個(gè)方面，每個(gè)方面總分為100分，分值越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。（5）并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥（包括感染、尿失禁等）及隨訪期間復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較

觀察組總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組治療前后子宮脫垂程度評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分比較

與治療前比較，兩組治療后子宮脫垂程度評(píng)分降低，生活質(zhì)量評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但觀察組較對(duì)照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

子宮脫垂常伴有陰道前、后壁膨出，不僅子宮出現(xiàn)異常，而且也會(huì)影響直腸及膀胱功能，導(dǎo)致尿失禁，嚴(yán)重影響患者的生活及工作，從而造成不良心理。子宮脫垂是中老年婦女常見(jiàn)病，相關(guān)調(diào)查資料顯示，51～60歲婦女子宮脫垂發(fā)生率約為0.33%，而>60歲發(fā)病率約為0.71%[13]。

對(duì)于子宮脫垂的治療，按病情程度輕重可分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要針對(duì)的是輕度且無(wú)其他并發(fā)癥的患者，但臨床大多數(shù)患者就診時(shí)存在一定程度的并發(fā)癥，因此，手術(shù)是治療的主要手段。子宮脫垂的術(shù)式種類(lèi)較多，效果也具有一定的差異性。陰式子宮切除術(shù)是治療子宮脫垂的經(jīng)典術(shù)式，在一定時(shí)期內(nèi)廣泛應(yīng)用，但此種“簡(jiǎn)單、粗暴”式的方法帶來(lái)的是術(shù)后復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多，且并未從根本上解決脫垂病根，已無(wú)法滿足臨床需求[14]。有學(xué)者通過(guò)對(duì)比陰式子宮切除術(shù)聯(lián)合前后壁修復(fù)、骶棘韌帶固定及全盆底重建，結(jié)果顯示后者復(fù)發(fā)率較低，但因術(shù)中需使用網(wǎng)片材料，存在網(wǎng)片侵蝕而引發(fā)疼痛的危險(xiǎn)。骶棘韌帶固定術(shù)因能達(dá)到較好的固定效果而一度被廣泛推廣，但此種術(shù)式術(shù)野小、術(shù)中剝離面廣、手術(shù)難度較大，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求比較高[15]。

有研究指出，子宮脫垂的癥狀緩解后可有效改善性功能，提高性生活質(zhì)量[16]。子宮切除后患者的陰道穹隆變窄，沒(méi)有子宮收縮功能后無(wú)法實(shí)現(xiàn)性高潮，性生活明顯降低。國(guó)外學(xué)者研究報(bào)道指出，保留子宮的子宮脫垂患者治療后性生活改善更為明顯[17]。而對(duì)于有生育要求的患者更渴望在獲得有效治療的同時(shí)保全子宮。隨著對(duì)子宮脫垂發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，新的理論及術(shù)式也不斷更新，微創(chuàng)是手術(shù)的主打方向。腹腔鏡因術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、出血量少、可清晰探查手術(shù)區(qū)域病情等優(yōu)點(diǎn)在臨床廣為推廣，成為微創(chuàng)術(shù)中的典型代表。王淑玉[18]首次報(bào)道了腹直肌前鞘懸吊術(shù)治療子宮脫垂，并進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示患者術(shù)后3～5年未發(fā)生復(fù)發(fā)。原因是腹直肌前鞘處的筋膜無(wú)血管，此處作為附著點(diǎn)不會(huì)導(dǎo)致局部壞死。另有研究指出[19-20]，腹腔鏡下進(jìn)行腹直肌前鞘懸吊術(shù)不僅能夠達(dá)到滿意的術(shù)野，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，而且在腹腔鏡下能有效避開(kāi)血管及神經(jīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），且術(shù)后脫垂程度評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P<0.05），充分說(shuō)明腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術(shù)治療子宮脫垂療效、安全性及有效性均高于傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術(shù)治療子宮脫垂行之有效，可減少?gòu)?fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。但由于本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，本研究結(jié)果具有一定的局限性。大樣本量、長(zhǎng)期隨訪是今后研究的重點(diǎn)，以提高研究的科學(xué)性。另外，值得注意的是，盡管我國(guó)制定了一系列的指南、專家共識(shí)，但都未對(duì)任何術(shù)式進(jìn)行最佳定論[21]。因此，在術(shù)式的選擇上應(yīng)全方面充分考慮，包括患者年齡、自身愿望、身體素質(zhì)、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、性生活需求、生育需求、病史等，并結(jié)合相關(guān)科室，制訂最佳治療方案。

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（收稿日期：2020-09-08）