付倩倩 呂夢(mèng)甜 劉文賓 吳迪炯 胡慧瑾 趙越超 沈英英 葉寶東 沈一平 周郁鴻

[摘要] 目的 了解再生障礙性貧血（AA）患者髓勞中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及其與外周血象的相關(guān)性。 方法 回顧性分析2008年12月至2018年10月在浙江省中醫(yī)院血液科門診及住院確診的457例再障患者，根據(jù)患者目前的癥狀、體征和一般情況進(jìn)行中醫(yī)證候的收集分析。 結(jié)果 急性再障和慢性再障外周血白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞（NE）、淋巴細(xì)胞（LY）、血紅蛋白（Hb）、血小板（Plt）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;中醫(yī)證候中的發(fā)熱、盜汗、夜寐、肌膚和肢體感覺比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;外周血象對(duì)神疲乏力、心悸氣短等11個(gè)中醫(yī)證候的影響比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;頭暈?zāi)垦?、發(fā)熱、自汗、盜汗及夜寐等中醫(yī)證候在急慢性再障中出現(xiàn)的頻率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出，Hb、WBC、Plt、Ret升高是中醫(yī)證候的保護(hù)因素;而CRP、NE升高是中醫(yī)證候的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 再生障礙性貧血;中醫(yī)證候;外周血象;回顧性分析

[中圖分類號(hào)] R556.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）10-0013-05

Correlation analysis between TCM syndromes of aplastic anemia and peripheral hemogram

FU Qianqian1? ?LYU Mengtian1? ?LIU Wenbin2? ?WU Dijiong2? ?HU Huijin2? ?ZHAO Yuechao2? ?SHEN Yingying2

YE Baodong1， 2? ?SHEN Yiping2? ?ZHOU Yuhong2

1.The First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310053， China; 2. Department of Hematology， Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310006， China

[Abstract] Objective To investigate the distribution features of traditional Chinese medicine（TCM） syndromes of aplastic anemia（AA） in patients with myelopathy and its correlation with peripheral hemogram. Methods A total of 457 patients with aplastic anemia diagnosed in outpatient and inpatient department of hematology in Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from December 2008 to October 2018 were retrospectively analyzed， and the TCM syndromes were collected and analyzed according to current symptoms， signs and general conditions of the patients. Results There were statistically significant differences in white blood cell（WBC）， neutrophil（NE）， lymphocyte（LY）， hemoglobin（Hb）， platelet（Plt）， C-reactive protein（CRP）， reticulocyte（Ret） of peripheral blood between acute and chronic aplastic anemia（P<0.05）. There were statistically significant differences in fever， night sweat， night sleep， sensation of skin and limb in TCM syndromes（P<0.05）. There were statistically significant differences in impacts of peripheral hemogram on 11 TCM syndromes such as mental fatigue， palpitation and shortness of breath（P<0.05）. There were statistically significant differences in the frequency of dizziness， fever， spontaneous perspiration， night sweat and night sleep in TCM syndromes of acute and chronic aplastic anemia（P<0.05）. Conclusion According to the statistical analysis， the increases of HB， WBC， PLT and Ret are the protective factors of TCM syndromes， while elevated CRP and NE levels are the risk factors of TCM syndromes.

[Key words] Aplastic anemia; TCM syndromes; Peripheral hemogram; Retrospective analysis

再生障礙性貧血[1]（Aplastic anemia，AA）簡(jiǎn)稱再障，是骨髓造血功能衰竭性疾病，以造血干細(xì)胞損傷、外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的貧血、出血和感染。國(guó)內(nèi)學(xué)者根據(jù)疾病發(fā)病的緩急程度，將再生障礙性貧血分為急性再生障礙性貧血（Acute aplastic anemia，急性再障）和慢性再生障礙性貧血（Chronic aplastic anemia，慢性再障）[2]。中醫(yī)古籍中并無明確的病名與“再生障礙性貧血”相對(duì)應(yīng)，臨床上，急性再障多歸為“急勞、髓枯”等范疇，慢性再障多歸為“虛勞、血證、血虛”等范疇[3-4]。再障的中醫(yī)證候主要以神疲乏力、出血、頭暈心悸、胸悶氣短為主[5-6]。外周血白細(xì)胞（White blood cell，WBC）、血紅蛋白（Hemo-globin，Hb）、血小板（Platelet，Plt）、中性粒細(xì)胞（Neutrophils，NE）、淋巴細(xì)胞（Lymphocyte，LY）、紅細(xì)胞（Red blood cells，RBC）、網(wǎng)織紅細(xì)胞（Reticulocyte，Ret）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等水平和中醫(yī)證型存在明顯相關(guān)性，在臨床上，可以作為微觀辨證的重要參考依據(jù)[7-8]。本研究收集2008年12月至2018年10月確診再障患者的中醫(yī)證候進(jìn)行調(diào)查和評(píng)分，以了解近年來再障患者典型的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，探討其與外周血象之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年12月至2018年10月浙江省中醫(yī)院血液科門診及住院確診收治的457例再障患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入診斷為AA的患者。根據(jù)再生障礙性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2017年版）[9]診斷為AA，再根據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第4版[2]再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)分為急性再障和慢性再障。排除標(biāo)準(zhǔn)[10-11]：①合并其他血液系統(tǒng)疾病的患者，如淋巴瘤、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿;②存在嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟、胰腺等重要器官疾病及功能衰竭者?；颊呔炇鹬橥鈺医?jīng)國(guó)家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2方法

收集AA患者的一般資料如性別、年齡、并發(fā)癥、近3個(gè)月輸血史、既往治療情況;最近一次血常規(guī)中WBC、NE、LY、Hb、RBC、Plt、Ret、CRP等指標(biāo);通過問卷調(diào)查的形式對(duì)患者癥狀和體征進(jìn)行中醫(yī)證候和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。中醫(yī)證候采集，包括神疲乏力、心悸氣短、發(fā)熱、衄血、面色、納食、五心煩熱、大汗、自汗、盜汗、夜寐、頭暈?zāi)垦！⑽泛?、大便、舌象、肌膚表現(xiàn)、疼痛、精神神志、肢體感覺19個(gè)中醫(yī)證候指標(biāo)，按照嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重四個(gè)等級(jí)，依次對(duì)應(yīng)為0～3分，各項(xiàng)分值相加得出總的中醫(yī)證候積分。以上各髓勞證候要素參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]擬定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0和Graphpad Prism 6.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)和近似正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)或近似正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn);分類資料的描述采用例數(shù)及相應(yīng)分類的百分比表示，采用秩和檢驗(yàn);髓勞中醫(yī)證候與外周血相關(guān)性分析采用有序Logistic回歸分析。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

本研究共納入457例患者，其中急性再障143例（31.29%）、慢性再障314例（68.71%）;急性再障患者中男80例（55.9%），女 63例（44.1%），慢性再障患者中男155例（49.4%），女159例（50.6%）。急性再障患者年齡5～80歲，平均（36.57±17.27）歲，慢性再障患者6～91歲，平均（40.68±17.65）歲。將兩組研究對(duì)象性別和年齡資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。急慢性再障近3個(gè)月輸血情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2.2急性再障與慢性再障外周血象比較

急性再障WBC、NE、LY、Hb、RBC、Plt、CRP、Ret的中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）分別為2.60（1.70，4.30）、1.20（0.40，2.30）、1.10（0.67，1.70）、67.0（57.0， 88.00）、2.10（1.82，2.95）、19.00（9.00，56.00）、5.00（1.75， 29.89）、1.42（0.82，2.73）;慢性再障WBC、NE、LY、Hb、RBC、Plt、CRP、Ret的中位數(shù)分別為3.10（2.30，4.60）、1.48（0.88，2.42）、1.30（0.80，1.80）、76.00（61.00，103.00）、2.24（1.84，3.11）、35.00（14.00，64.00）、3.00（1.00，8.03）、2.17（1.40，2.99）。兩組WBC、NE、LY、Hb、Plt、CRP、Ret中位數(shù)經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而RBC中位數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.529，P=0.597）。

2.3急性再障與慢性再障中醫(yī)證候評(píng)分比較

急性再障與慢性再障兩組證候中的發(fā)熱、盜汗、夜寐、肌膚及肢體感覺的中位數(shù)經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。急性再障與慢性再障兩組中醫(yī)證候評(píng)分的總積分經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001<0.05）。

2.4 中醫(yī)證候與外周血相關(guān)性分析

用Logistic回歸分析中醫(yī)證候與外周血相關(guān)性，其結(jié)果顯示Hb數(shù)值與神疲乏力、衄血、面色、納食、頭暈?zāi)垦３守?fù)相關(guān)。Plt數(shù)值與神疲乏力和衄血呈負(fù)相關(guān)。CRP數(shù)值與神疲乏力、發(fā)熱、納食、夜寐、頭暈?zāi)垦３收嚓P(guān)。WBC數(shù)值與心悸氣短、發(fā)熱呈負(fù)相關(guān)。NE數(shù)值與發(fā)熱、夜寐及精神神志呈正相關(guān)。Ret數(shù)值與肢體感覺呈負(fù)相關(guān)。見表3。

2.5 中醫(yī)證候出現(xiàn)的頻率分析

兩組中醫(yī)證候中頭暈?zāi)垦?、發(fā)熱、自汗、盜汗及夜寐出現(xiàn)頻率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。急性再障組頭暈?zāi)垦?、發(fā)熱、自汗、盜汗及夜寐的中醫(yī)證候出現(xiàn)的頻率均顯著高于慢性再障組患者。其中急性再障中醫(yī)證候排在前五位的分別是神疲乏力、面色、畏寒肢冷、頭暈?zāi)垦?、納食;慢性再障中醫(yī)證候排在前五位的是神疲乏力、面色、納食、頭暈?zāi)垦?、衄血。見?。

3討論

再障的病因病機(jī)主要為脾腎虧損、髓海瘀阻、毒入骨髓及內(nèi)熱體質(zhì)，其本質(zhì)是腎虛[13]。急性再障初期首先表現(xiàn)為反復(fù)高熱、嚴(yán)重出血，有時(shí)危及生命，還有面色蒼白、乏力、頭暈心悸等中醫(yī)證候;中期表現(xiàn)為偶有發(fā)熱及出血、面色蒼白、周身乏力、自汗、盜汗、五心煩熱、心悸氣短活動(dòng)尤甚，脈象由浮大漸轉(zhuǎn)沉弱;后期表現(xiàn)為面色蒼白、周身乏力、頭暈耳鳴、腰膝酸軟，自汗、盜汗、五心煩熱、心悸氣短活動(dòng)尤甚，舌質(zhì)淡，舌苔白或薄白，脈象沉弱或沉細(xì)[14-16]。慢性再障病機(jī)關(guān)鍵在于“腎虛”[17]，故以補(bǔ)腎為核心，可將其分為腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎陰陽(yáng)兩虛三型[18]。故慢性再障的中醫(yī)證候多表現(xiàn)為心悸、氣短、頭暈、乏力等血虛證候，同時(shí)臨床以腎陰陽(yáng)的偏衰多見，多有畏熱心煩、手足心熱、潮熱盜汗、口干眼干、腰痛、足跟痛、舌淡紅苔白而干、脈細(xì)數(shù)等腎陰虛表現(xiàn)，或畏寒肢冷、食欲不振、大便溏薄、夜間小便頻數(shù)清長(zhǎng)或有水腫、容易外感及舌淡胖大多津有齒痕、脈虛無力等腎陽(yáng)虛表現(xiàn)[19-20]。近年來有學(xué)者指出WBC、Hb、Plt、EPO對(duì)慢性再障證型具有重要的影響[21]。WBC、Hb、Plt、C3、C4及外周血T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞表達(dá)水平與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性，可作為微觀辨證的參考依據(jù)[7-8]。

本研究結(jié)合457例再障患者中醫(yī)證候特點(diǎn)，建立髓勞中醫(yī)證候分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，從19個(gè)不同中醫(yī)證候?qū)膊“Y狀進(jìn)行量化評(píng)分，統(tǒng)計(jì)并分析急性和慢性再障患者中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及與外周血象的相關(guān)性。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，457例再障患者神疲乏力、面色改變出現(xiàn)頻率最高86.00%（393/457）、55.80%（255/457），均為貧血的典型表現(xiàn)。而急性再障和慢性再障兩組患者的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)不同，其中急性再障與慢性再障患者相比排在前位的中醫(yī)證候除相同的神疲乏力、面色改變、頭暈?zāi)垦５鹊湫偷呢氀Y狀外，以畏寒肢冷出現(xiàn)頻率較高，而慢性再障患者衄血出現(xiàn)的頻次較高。考慮本研究為回顧性研究，大部分急性再障患者屬于急性再障后期（熱期）元陰漸復(fù)、陽(yáng)虛顯現(xiàn)期的可能較大，因此除神疲乏力、面色蒼白等貧血癥狀外，以畏寒肢冷的陽(yáng)虛證候多見，與臨床中醫(yī)辨證分型相一致。而慢性再障患者以衄血多見，中醫(yī)概括氣血的關(guān)系為“氣為血帥，血為氣母”，久病耗傷氣血，導(dǎo)致氣不攝血，則出現(xiàn)衄血。因此慢性再障以皮膚瘀點(diǎn)瘀斑為首發(fā)的患者也較常見[17]。在外周血與中醫(yī)證候相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析中發(fā)現(xiàn)，Hb升高是神疲乏力、頭暈?zāi)垦?、面色蒼白中醫(yī)證候的保護(hù)因素;而CRP升高是神疲乏力、頭暈?zāi)垦！l(fā)熱、夜寐、納食中醫(yī)證候的危險(xiǎn)因素;NE升高是發(fā)熱、夜寐、精神神志中醫(yī)證候的危險(xiǎn)因素;Plt升高是神疲乏力及衄血中醫(yī)證候的保護(hù)因素，WBC升高是心悸氣短、發(fā)熱中醫(yī)證候的保護(hù)因素，Ret是肢體感覺證候的保護(hù)因素。丁曉慶等[22]研究認(rèn)為氣虛、血虛、腎陽(yáng)虛、腎陰虛是再障患者的基本中醫(yī)證候，本研究中神疲乏力、面色蒼白、畏寒肢冷等中醫(yī)證候出現(xiàn)的頻率與其結(jié)論基本符合。除此之外，通過外周血象與中醫(yī)證候的相關(guān)性分析，臨床上也可通過WBC、Hb、PLT、Ret等外周血象指標(biāo)進(jìn)一步佐證中醫(yī)的辨證施治，以期能更好地緩解患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-07-13）