滑麗美，張 力，吳明月，楊雅茗，雷 敏，于建敏

n-3多不飽和脂肪酸是一種重要的免疫營(yíng)養(yǎng)素，具有調(diào)節(jié)血脂代謝、減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)及增強(qiáng)機(jī)體免疫力等藥理作用[1-5]。n-3多不飽和脂肪酸來(lái)源分為動(dòng)物性來(lái)源和植物性來(lái)源。動(dòng)物性來(lái)源主要為海產(chǎn)品，以二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)為代表，植物性來(lái)源主要為亞麻籽油和紫蘇油等，以α-亞麻酸為代表。

近年，在2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療中，免疫營(yíng)養(yǎng)素的受重視程度逐漸增加。氧化應(yīng)激損傷和糖脂代謝紊亂是2型糖尿病發(fā)病的重要原因和臨床表現(xiàn)。由于n-3多不飽和脂肪酸具有調(diào)節(jié)血脂代謝紊亂和減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)的作用，所以n-3多不飽和脂肪酸在2型糖尿病患者中的臨床應(yīng)用具有廣泛前景。有研究顯示，n-3多不飽和脂肪酸對(duì)預(yù)防2型糖尿病有益處，缺乏n-3多不飽和脂肪酸與胰島素敏感性降低相關(guān)[6]。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)飲食攝入魚(yú)油、EPA和DHA等n-3多不飽和脂肪酸與糖尿病的發(fā)病無(wú)相關(guān)性[7]。目前，臨床針對(duì)2型糖尿病與n-3多不飽和脂肪酸的研究多集中在糖尿病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。有學(xué)者檢索近10年發(fā)表的口服n-3多不飽和脂肪酸對(duì)2型糖尿病患者血糖和血脂影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示對(duì)已確診的2型糖尿病患者飲食補(bǔ)充n-3多不飽和脂肪酸并未降低空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，同時(shí)也未增加胰島素釋放和升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平[8]，與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-14]。

基于上述n-3多不飽和脂肪酸與2型糖尿病關(guān)系的研究現(xiàn)狀，本研究從臨床角度出發(fā)，分析n-3多不飽和脂肪酸對(duì)2型糖尿病患者血糖、血脂和氧化應(yīng)激等指標(biāo)的影響，探討n-3多不飽和脂肪酸輔助治療2型糖尿病患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2019年5月在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院和河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院門(mén)診就診的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病70例，男38例，女32例；年齡24～76(57.0±13.5)歲。按照輔助治療方法不同將其分為研究組和對(duì)照組兩組，每組35例。研究組男20例，女15例；年齡24～72(55.3±10.4)歲；病程(5.89±2.78)年。對(duì)照組男18例，女17例；年齡25～76(55.8±12.0)歲；病程(5.92±2.99)年。兩組性別、年齡及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.852，P=0.085;t=7.865,P=0.097;t=15.254,P=0.058)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO制定關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡18～80歲；③體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.5～40.0 kg/m2；④HbA1c 7%～12%，根據(jù)血糖情況口服降糖藥和(或)注射胰島素；⑤可正常經(jīng)口進(jìn)食，依從性好，能夠接受飲食指導(dǎo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病及妊娠期糖尿病等其他類(lèi)型糖尿病者；②有糖尿病酮癥酸中毒或高滲非酮癥昏迷病史者；③有重大心腦血管疾病病史，如近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血管成形或搭橋術(shù)、心臟瓣膜病、短暫性腦缺血發(fā)作和腦血管意外等者；④具有不穩(wěn)定或快速進(jìn)展性腎病者；⑤曾經(jīng)或目前有急慢性胰腺炎者；⑥1年內(nèi)有酒精或藥物濫用史者；⑦接受抗生素治療者；⑧長(zhǎng)期接受家庭腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療者；⑨對(duì)魚(yú)油產(chǎn)品過(guò)敏者。

1.3治療方法 兩組均依據(jù)身高、體質(zhì)量、血糖和血脂狀況制定個(gè)體化膳食食譜。在保證降糖藥同質(zhì)的情況下，研究組給予魚(yú)油軟膠囊(湯臣倍健股份有限公司生產(chǎn)，1000 mg，含EPA 183 mg,DHA 120 mg)1000 mg，每日2次口服。對(duì)照組給予大豆油膠囊(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn),100 mg)100 mg，每日2次口服。兩組均口服治療4周。

1.4觀察指標(biāo) 觀察比較兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、血糖指標(biāo)、血脂指標(biāo)和氧化應(yīng)激指標(biāo)，以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括BMI、腰圍和體脂肪率，采用體脂肪率分析儀(InBody 720)對(duì)體脂肪率進(jìn)行檢測(cè)。②血糖指標(biāo)：血糖指標(biāo)包括FBG、餐后2 h血糖(2 h PG)、HbA1c、空腹胰島素(FINS)和胰島素抵抗指數(shù)(IR)，F(xiàn)BG、2 h PG、HbA1c和FINS均采用Olympus 600全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)；IR=FINS×FBG/22.5[8]。③血脂指標(biāo)：血脂指標(biāo)包括甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C及游離脂肪酸，均采用Olympus 600全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。④氧化應(yīng)激指標(biāo)：氧化應(yīng)激指標(biāo)包括超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)及丙二醛(MDA)，均采用AU5831鄰苯三酚底物法應(yīng)用酶標(biāo)儀(貝克曼)進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前后，兩組組內(nèi)BMI、腰圍和體脂肪率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(研究組：t=0.557、P=0.578，t=0.225、P=0.822，t=0.156、P=0.876；對(duì)照組：t=0.317、P=0.752，t=0.046、P=0.963，t=0.021、P=0.983)。治療前后，兩組組間BMI、腰圍和體脂肪率比較差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 采用不同輔助治療方法的2型糖尿病兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2血糖指標(biāo)比較 治療前，兩組FBG、2 h PG、HbA1c和IR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，研究組FBG、HbA1c和IR均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.345，P=0.012；t=9.241，P=0.034；t=7.219，P=0.041)；治療前后，研究組2 h PG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.967，P=0.347)。治療前后，對(duì)照組FBG、2 h PG、HbA1c和IR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.321，P=0.217；t=9.567，P=0.412；t=7.623，P=0.317；t=7.628，P=0.445)。治療后，研究組FBG、HbA1c和IR均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組2 h PG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 采用不同輔助治療方法的2型糖尿病兩組治療前后血糖指標(biāo)比較

2.3血脂指標(biāo)比較 治療前，兩組甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C和游離脂肪酸比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，研究組甘油三酯和LDL-C低于治療前，HDL-C高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.984，P=0.014；t=5.627，P=0.027;t=10.102，P=0.032);治療前后，研究組總膽固醇和游離脂肪酸比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.314，P=0.324；t=0.879，P=0.275)。治療前后，對(duì)照組甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C和游離脂肪酸比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.321，P=0.078；t=9.247，P=0.127；t=9.147，P=0.064；t=11.321，P=0.243；t=0.854，P=0.217)。治療后，研究組甘油三酯和LDL-C低于對(duì)照組，HDL-C高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組總膽固醇和游離脂肪酸比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 采用不同輔助治療方法的2型糖尿病兩組治療前后血脂指標(biāo)比較

2.4氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前，兩組SOD、GSH-Px和MDA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，研究組GSH-Px高于治療前，MDA低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.365、P=0.021；t=9.124，P=0.004)；治療前后，研究組SOD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前后，對(duì)照組SOD、GSH-Px和MDA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.567，P=0.241；t=0.697，P=0.427；t=5.324，P=0.097)。治療后，研究組GSH-Px高于對(duì)照組，MDA低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；兩組SOD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 采用不同輔助治療方法的2型糖尿病兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間，兩組均無(wú)相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

2型糖尿病是臨床上最常見(jiàn)的一種糖尿病類(lèi)型，為一種多因素疾病，以往曾稱為成人發(fā)病型糖尿病，多在35歲后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上，是遺傳因素與環(huán)境因素之間相互作用的復(fù)雜結(jié)果[9]。強(qiáng)化生活方式干預(yù)不僅能預(yù)防糖尿病，而且對(duì)糖尿病相關(guān)大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有長(zhǎng)期影響[15]。病史較長(zhǎng)2型糖尿病患者常伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、眼部病變、腎臟病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響身體健康甚至生命安全。目前，針對(duì)糖尿病的治療，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟提出了糖尿病現(xiàn)代治療的5個(gè)要點(diǎn),分別是飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖檢測(cè)、藥物治療和糖尿病教育，其中飲食控制為糖尿病治療方案中最具挑戰(zhàn)性的方法之一。有學(xué)者認(rèn)為，鑒于當(dāng)前個(gè)體化治療原則的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療等研究熱點(diǎn)，對(duì)于糖尿病患者，無(wú)論是哪種類(lèi)型，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)是基于治療目標(biāo)和效果的營(yíng)養(yǎng)處方[16]。

n-3多不飽和脂肪酸是較為重要的免疫營(yíng)養(yǎng)素之一，具有調(diào)節(jié)血脂代謝紊亂和減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)的藥理營(yíng)養(yǎng)素特點(diǎn)。多年來(lái),臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，攝入n-3多不飽和脂肪酸能夠降低心血管疾病病死率,n-3多不飽和脂肪酸具有降低血壓和甘油三酯水平,升高HDL-C水平,減少血小板聚集,改善血管內(nèi)皮功能和胰島素抵抗等作用[3-5]。目前，n-3多不飽和脂肪酸的臨床應(yīng)用和應(yīng)用基礎(chǔ)研究主要涉及高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化和急性全身炎癥反應(yīng)綜合征等，故n-3多不飽和脂肪酸在2型糖尿病患者中的臨床應(yīng)用備受重視[16-17]。

糖尿病主要并發(fā)癥為心腦血管疾病，且常常同時(shí)并發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂。以往有研究表明，口服含n-3多不飽和脂肪酸的魚(yú)油可明顯降低冠心病患者病死率[7]。也有研究指出，n-3多不飽和脂肪酸對(duì)預(yù)防2型糖尿病益處多多，可降低患者血清甘油三酯水平，并改善血管內(nèi)皮功能[18]。缺乏n-3多不飽和脂肪酸可能與胰島素敏感性降低相關(guān)[6]。有學(xué)者檢索2000—2014年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，最終納入6篇高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究組均給予n-3多不飽和脂肪酸營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或飲食富含n-3多不飽和脂肪酸，結(jié)果顯示無(wú)論是在FBG、HbA1c、FINS、總膽固醇、甘油三酯、HDL-C和LDL-C方面，還是在血清瘦素、瘦素抵抗和脂聯(lián)素方面，研究組和對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并未發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者補(bǔ)充n-3多不飽和脂肪酸的有益作用[9-14]，分析原因可能與該研究納入文獻(xiàn)量較少有關(guān)。本研究選取2型糖尿病患者為研究對(duì)象，研究組給予魚(yú)油軟膠囊輔助治療，對(duì)照組給予大豆油膠囊輔助治療，結(jié)果顯示，治療前后，兩組組內(nèi)及組間BMI、腰圍和體脂肪率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與治療時(shí)間較短有關(guān)，今后需進(jìn)一步延長(zhǎng)治療時(shí)間進(jìn)行觀察研究。

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于2型糖尿病采取n-3多不飽和脂肪酸治療的文獻(xiàn)多為綜述，探討n-3多不飽和脂肪酸是否可以減少或延緩健康人群發(fā)生糖尿病和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，以及2型糖尿病患者補(bǔ)充n-3多不飽和脂肪酸是否可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，甚至在n-3多不飽和脂肪酸治療2型糖尿病的分子機(jī)制方面進(jìn)行了研究，均表明n-3多不飽和脂肪酸對(duì)于2型糖尿病患者的治療是有益的[19-21]，本研究結(jié)果基本與其相符。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組FBG、2 h PG、HbA1c和IR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，研究組FBG、HbA1c和IR均低于治療前；FBG、HbA1c和IR均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示n-3多不飽和脂肪酸有助于改善2型糖尿病患者血糖情況。以往研究證實(shí),2型糖尿病患者HDL-C一般較正常人偏低，而LDL-C則多較正常人偏高，而這正是心血管事件的高危因素[22]。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C和游離脂肪酸比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，研究組甘油三酯和LDL-C低于治療前，HDL-C高于治療前；甘油三酯和LDL-C低于對(duì)照組，HDL-C高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后，研究組總膽固醇和游離脂肪酸比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組總膽固醇和游離脂肪酸比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示n-3多不飽和脂肪酸對(duì)2型糖尿病患者總膽固醇和游離脂肪酸無(wú)較大改善，但能夠降低2型糖尿病患者甘油三酯和LDL-C，并可升高HDL-C，可見(jiàn)n-3多不飽和脂肪酸可改善2型糖尿病患者血脂情況，對(duì)預(yù)防2型糖尿病患者心血管并發(fā)癥有一定作用。以往有學(xué)者對(duì)2型糖尿病患者氧化應(yīng)激方面的研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者M(jìn)DA升高,而GSH-Px降低，存在自由基損傷[23]。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組SOD、GSH-Px和MDA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，研究組GSH-Px高于治療前，MDA低于治療前，GSH-Px高于對(duì)照組，MDA低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示n-3多不飽和脂肪酸可改善2型糖尿病患者氧化應(yīng)激狀態(tài)。

綜上所述，n-3多不飽和脂肪酸輔助治療2型糖尿病患者可在一定程度上改善血糖、血脂和氧化應(yīng)激狀態(tài)[24]，減少心血管等并發(fā)癥發(fā)生。但由于本研究病例數(shù)較少、研究時(shí)間較短，今后研究還需增加樣本量、延長(zhǎng)研究時(shí)間，從而對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)和補(bǔ)充，為糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)治療提供方法和依據(jù)。