吳夢(mèng)媛 王小艷 謝汝慧

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)3科，江蘇淮安 223300；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇淮安 223300

癌性疼痛是惡性腫瘤發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛，晚期腫瘤患者癌性疼痛發(fā)病率高達(dá)80%[1]。規(guī)范化三階梯止痛方案是一種有效止痛方法，但仍有10%～15%患者癌性疼痛不能解除[2]。晚期腫瘤患者多伴有焦慮抑郁等負(fù)性情緒，睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量低下。非藥物干預(yù)通過整合健康教育、心理干預(yù)、音樂干預(yù)等手段，已成為癌性疼痛綜合治療的重要組成部分[3-4]。本研究主要分析非藥物干預(yù)對(duì)晚期腫瘤患者癌性疼痛、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月—2019年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的晚期腫瘤患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞3個(gè)月；③伴有癌性疼痛；④意識(shí)清醒可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器功能障礙；②合并精神障礙。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組51例（脫落3例，最終納入48例）、對(duì)照組51例（脫落7例，最終納入44例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)三階梯止痛原則進(jìn)行疼痛管理，第一階梯（輕度疼痛）給予非阿片類加減輔助止痛，第二階梯（中度疼痛）給予弱阿片類加減非甾抗感染藥和輔助止痛藥，第三階梯（重度疼痛）給予阿片類加減非甾體抗感染藥和輔助止痛藥，1次/12 h，2次/d。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用非藥物性干預(yù)方案。（1）疼痛教育：向患者講解癌性疼痛三階梯止痛原則，指導(dǎo)患者自我評(píng)估癌性疼痛且“無需忍痛”，遵醫(yī)服用止痛藥物。健康教育方式為面對(duì)面教育，住院期間至少3次，15～20 min/次。（2）個(gè)性化心理疏導(dǎo)：面對(duì)面溝通評(píng)估患者心理狀態(tài)，給予個(gè)性化心理疏導(dǎo)。采用言語誘導(dǎo)，轉(zhuǎn)移焦慮、恐懼型患者對(duì)癌性疼痛的注意力。采用正向引導(dǎo)、心理暗示、同伴支持與家屬支持，給予悲觀、憂郁型患者更多的情感支持。采用肢體接觸、家屬陪伴，增強(qiáng)孤獨(dú)、厭世型患者自信性與存在感。住院期間2次/d，3～5 min/d。（3）音樂干預(yù)：每日根據(jù)患者心情定時(shí)播放不同風(fēng)格的音樂，如古典樂曲《春江花月夜》。住院期間每天播放3次，20 min/次。患者出院時(shí)將音樂發(fā)放給患者，由家屬監(jiān)督協(xié)助，返家后每天播放1次，20 min/次。（4）放松訓(xùn)練：①漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練：靜坐或靜臥下，依次放松前臂、上臂、頸部、肩部、胸部、腹部、腿部，每個(gè)部位放松時(shí)，吸氣時(shí)（5 s）收緊肌肉，呼氣時(shí)（15 s）放松肌肉。25～30 min/次，1次/d。②足底反射區(qū)按摩：告知患者或家屬選穴（如足三里、合谷）方法，示范指導(dǎo)按摩方法，直至患者或家屬學(xué)會(huì)。15～20 min/次，2次/d?；颊叱鲈汉笥杉覍俦O(jiān)督協(xié)助進(jìn)行放松訓(xùn)練，15～20 min/次，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：干預(yù)前、隨訪3個(gè)月，采用視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale/score，VAS）[6]量表評(píng)估，賦值0～10分，分為無痛（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）。中重度疼痛發(fā)生率=（中度疼痛+重度疼痛）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（2）睡眠質(zhì)量：干預(yù)前、隨訪3個(gè)月，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[7]評(píng)估，包括7項(xiàng)因子，每項(xiàng)評(píng)分0～3分，分值越高睡眠質(zhì)量越差。（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前、隨訪3個(gè)月，采用中文版癌癥患者生命質(zhì)量通用量表（functional assessment of cancer therapy-generic scale，F(xiàn)ACT-G）[8]進(jìn)行評(píng)估，包括4個(gè)維度27個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～4分，分值越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，分類資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后VAS評(píng)分及疼痛分級(jí)比較

干預(yù)前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪3個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分均明顯下降，試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。干預(yù)前，兩組患者疼痛分級(jí)占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪3個(gè)月，兩組患者中重度疼痛發(fā)生率均明顯下降，且試驗(yàn)組中重度疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05或P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后VAS及疼痛分級(jí)比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者PSQI各因子評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪3個(gè)月，兩組患者PSQI各因子評(píng)分及總分均較干預(yù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；試驗(yàn)組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能及PSQI總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組患者催眠藥物評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1值為兩組干預(yù)前比較；t2、P2值為兩組隨訪3個(gè)月比較。PSQI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

2.3 兩組患者干預(yù)前后FACT-G評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者FACT-G各維度評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪3個(gè)月，兩組患者FACT-G各維度評(píng)分及總分均較干預(yù)前明顯升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），試驗(yàn)組生理狀況、功能狀況、情感狀況、社會(huì)家庭狀況及FACT-G總分高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后FACT-G評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者干預(yù)前后FACT-G評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1值為兩組干預(yù)前比較；t2、P2值為兩組隨訪3個(gè)月比較。FACT-G：中文版癌癥患者生命質(zhì)量通用量表

3 討論

癌性疼痛是由癌癥本身及癌癥治療過程中產(chǎn)生的疼痛[9]。三階梯止痛方案鎮(zhèn)痛有效，但仍有15%～20%患者癌性疼痛不能有效控制[10]。非藥物性干預(yù)能夠有效緩解藥物性干預(yù)不能解決的醫(yī)學(xué)問題[11-12]。張利[13]報(bào)道，三階梯止痛方案后仍有62.90%晚期腫瘤患者處于持續(xù)中重度疼痛。非藥物性干預(yù)手段中，健康教育可矯正晚期腫瘤患者對(duì)癌性疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知，增強(qiáng)依從行為。心理干預(yù)能緩解患者負(fù)性情緒，轉(zhuǎn)移對(duì)癌性疼痛的關(guān)注度。音樂療法能抑制相鄰近痛覺中樞神經(jīng)[14]。放松訓(xùn)練可通過舒張肌肉緩解疼痛。張莉等[15]報(bào)道，補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)干預(yù)能夠提高肺癌晚期患者的疼痛程度緩解率。本研究在常規(guī)三階梯止痛療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合上述非藥物性干預(yù)手段，通過比較兩組VAS、中重度癌性疼痛發(fā)生率，結(jié)論支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

睡眠障礙是晚期腫瘤患者常見并發(fā)癥，與疾病、心理狀態(tài)、疼痛等因素有關(guān)[16-18]。個(gè)性化心理疏導(dǎo)能保證心理干預(yù)的針對(duì)性與時(shí)效性；實(shí)施音樂療法能夠改善情緒、食欲、睡眠等[19]；漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練能阻斷條件刺激與反射之間的聯(lián)系，改善睡眠狀態(tài)[20]；足底反射區(qū)穴位按摩可通過調(diào)整經(jīng)絡(luò)，調(diào)動(dòng)機(jī)體抗病潛能[21-22]。這些非藥物性干預(yù)的綜合運(yùn)用可發(fā)揮集成效應(yīng)。此外，非藥物干預(yù)配合藥物干預(yù)還能減少止痛藥物應(yīng)用劑量，預(yù)防“成癮性”及藥物副作用[23-25]。結(jié)果可見，試驗(yàn)組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能、PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，程曉趁等[26]將綜合性非藥物干預(yù)應(yīng)用于晚期腫瘤患者中，也有類似文獻(xiàn)報(bào)道，這也是試驗(yàn)組生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組的主要原因。

綜上所述，非藥物干預(yù)輔助應(yīng)用于晚期腫瘤患者癌性疼痛中，能夠緩解患者癌性疼痛，改善睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量。