呂元葳 董 淼

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院急診室，北京 100026

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）可引起流產(chǎn)、破裂出血等不良結局。其中破裂出血起病及病情進展均較快，患者存在隱匿性出血及快速性進展出血，出血量難以評估，癥狀較為嚴重，可出現(xiàn)休克，有一定致死率[1]。因患者病情較為危重，除實施相關治療外，進行優(yōu)質(zhì)急救干預也有重要意義。既往臨床對EP破裂出血患者實施常規(guī)急救護理，因急救流程較為復雜，醫(yī)護人員職責分工不明確，造成醫(yī)護人員工作量大，急救風險高，臨床應用價值有限[2]。為提高護理質(zhì)量及護理安全性，探討新型急救護理模式尤為必要。“三定”管理是院內(nèi)常用管理模式，可固定護理人員結構，明確職責分工，并可規(guī)范護理流程，優(yōu)化護理步驟[3]。研究證實，“三定”管理模式適用于透析患者護理中，可減輕患者不適，有效預防并發(fā)癥，并可優(yōu)化護士崗位管理，提高護士工作效率[4-5]。但目前有關“三定”應用于急救護理的研究較少，該急救護理模式在EP破裂出血患者護理中的應用價值尚有待探討?；诖耍狙芯窟x取EP破裂出血患者進行研究，進一步探討患者行“三定”急救護理的獲益，指導未來對EP破裂出血患者的合理干預。結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年1月首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的EP破裂出血患者60例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組年齡23～41歲，平均（32.81±2.24）歲；孕次0～2次，平均（1.13±0.21）次；停經(jīng)時間33～52 d，平均（43.74±2.21）d。觀察組年齡24～41歲，平均（33.14±2.30）歲；孕次0～2次，平均（1.04±0.19）次；停經(jīng)時間31～53 d，平均（44.02±2.19）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：①符合EP破裂出血相關診斷標準[6]；②婦科檢查可觸及附件區(qū)包塊；③腹部叩診判定為陽性移動性濁音；④患者有肛門墜脹、下腹部壓痛及反跳痛等癥狀。（2）排除標準：①合并血液系統(tǒng)疾??；②合并婦科惡性腫瘤；③合并凝血功能異常；④有宮內(nèi)節(jié)育器置入史。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 觀察組實施“三定”急救護理，具體如下：（1）建立小組。對科室內(nèi)護理人員進行分組，建立急救小組，每組內(nèi)含3名護理人員。（2）職責分工。3名護士排1個班次，職責分別為尾位固定護士、側位固定護士及頭位固定護士。根據(jù)急診科工作經(jīng)驗不同劃分職責，其中尾位固定護士主要負責記錄患者資料、救治過程與護理配合，可由低年資（1～3年經(jīng)驗）護理人員擔任；側位固定護士主要負責觀察患者生命體征，需有良好的反應能力及應急處理能力，需由3年以上經(jīng)驗護士擔任；頭位固定護士負責指揮小組成員及配合醫(yī)師操作，是急救小組核心成員，需由10年及以上經(jīng)驗護士擔任。（3）小組培訓。劃分小組后，對組內(nèi)成員進行1周的EP破裂出血急救演練，使小組成員對自身站位及急救職責有充分的認知。（4）急救實踐。對EP破裂出血患者進行急救，各人員護理步驟如下。①頭位固定護士：頭位固定護士需站立在EP破裂出血患者的頭部，在醫(yī)生對患者進行急救的過程中，觀察監(jiān)護設備的各項指標，包括呼吸、體溫及心率，進行急救現(xiàn)場指揮。觀察患者呼吸道通暢情況，調(diào)節(jié)供氧。若患者存在分泌物堵塞呼吸道，及時清理分泌物，必要時行氣管切開輔助通氣。于急救全程，每隔15 min測算一次休克指數(shù)，若發(fā)現(xiàn)患者有休克或嚴重休克征象，及時向醫(yī)生匯報，并與手術室聯(lián)系。②側位固定護士：在頭位固定護士的指揮下做好急救前準備工作，包括更換患者體位、采血、送檢、配血、皮膚準備等?；颊呒本戎腥　癡”型體位，下肢抬高30°，上胸部抬高15°。側位固定護士需站立在患者右側中上方，遵醫(yī)囑建立靜脈擴容通道，及時給藥，根據(jù)醫(yī)師吩咐行除顫配合及胸外按壓。③尾位固定護士：需站立在患者左側中下方，遵從頭位固定護士指令，及時聯(lián)絡檢驗科、血庫、手術科，輔助傳遞急救用品。全程記錄患者生命體征變化，急救執(zhí)行時間及具體措施、輸液及輸血量等。告知家屬搶救情況，并對患者進行鼓勵和支持。

1.3.2 對照組 對照組實施常規(guī)急救護理，EP破裂出血患者行急救時，由排班護士進行急救護理，遵醫(yī)囑進行急救前準備、嚴密監(jiān)測、呼吸道護理、信息傳遞及記錄工作。具體措施同觀察組。

1.4 評價指標

①比較兩組搶救成功率及急救時間：經(jīng)搶救后，患者脫離生命威脅、生命體征平穩(wěn)，判定為搶救成功。急救時間包括總救護時間及搶救時間，其中總救護時間為EP破裂出血至送達手術室時間；搶救時間為EP破裂出血至急救措施落實時間。②于干預結束時，比較兩組休克指數(shù)，采用公式計算：休克指數(shù)=脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg）。參照有關內(nèi)容評估[7]：休克指數(shù)＜1代表患者血容量基本正常，休克指數(shù)=1代表患者血容量喪失20%～30%，休克指數(shù)＞1代表患者休克，需及時控制出血。③于干預前及干預結束時，比較兩組凝血功能：抽取患者靜脈血3 mL，采用北京普朗新技術有限公司PUN-2048A凝血分析儀檢測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）及凝血酶原時間（prothrombin time，PT）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行處理數(shù)據(jù)，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組搶救成功率及急救時間比較

兩組搶救成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；觀察組總救護時間及搶救時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組搶救成功率及急救時間比較

2.2 兩組干預后休克指數(shù)比較

觀察組干預后休克指數(shù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預后休克指數(shù)比較[例（%）]

2.3 兩組干預前后凝血功能指標比較

兩組干預前APPT及PT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；干預后兩組APTT及PT均短于干預前，且觀察組短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后凝血功能指標比較（s，）

表3 兩組干預前后凝血功能指標比較（s，）

注：t1、P1值為兩組干預前比較；t2、P2值為兩組干預后比較。APTT：活化部分凝血活酶時間；PT：部分凝血酶時間

3 討論

EP破裂出血發(fā)病機制尚未明確，認為可能與盆腔炎史、留置宮內(nèi)節(jié)育器、異位妊娠史等因素有關[8-9]?；颊甙l(fā)病后，存在腹腔持續(xù)出血，病情進展后，可造成失血量過多，引起休克，病死率高[10]。實施術前急救對降低患者預后風險有重要意義，而術前急救時間往往較短，工作量大，可造成醫(yī)護人員較重工作負擔。若未能確保急救的流程化和有序化，可增加患者急救風險，不利于后續(xù)治療的順利實施[11]。針對上述情況，于術前急救中實施有效護理尤為必要。

既往采用的常規(guī)急救護理通過選取排班護理人員進行臨時搭配，護理人員投入工作后，職責分工不明確，協(xié)作能力較差，不利于順利實施急救護理[12]。此外，由于排班護理人員未經(jīng)過相關訓練，急救過程中無指揮人員，可造成急救流程較為混亂，增加出錯風險，且可出現(xiàn)護理人員重復操作，急救時效性較差，難以在短時間內(nèi)為患者提供高質(zhì)量的護理[13-14]。針對常規(guī)急救護理的局限性，臨床應探討更為高效的優(yōu)質(zhì)急救護理模式。關格雪等[15]研究指出，“三定”急救護理在EP破裂出血患者急救中有較高應用價值，可降低護士身心壓力，提高急救時效性及醫(yī)生滿意度。提示“三定”急救護理可提高EP破裂出血患者的獲益，并對護士及醫(yī)生有較好影響。

本研究主要探討“三定”急救護理對EP破裂出血患者的影響，結果顯示，觀察組搶救成功率略高于對照組，而差異不顯著，提示“三定”急救護理可在一定程度上提高EP破裂出血患者搶救成功率，主要原因在于，“三定”急救護理通過劃分小組、明確組內(nèi)成員職責分工、進行小組培訓等措施，提高組內(nèi)成員的責任感和配合度[16]。且在整個急救過程中，由頭位固定護士進行指導，該護士具有10年以上急診科工作經(jīng)驗，可合理安排急救護理工作，降低急救風險性，提高急救安全性，因此患者搶救成功率較高[17-18]。觀察組總救護時間及搶救時間均短于對照組，提示“三定”急救護理可縮短EP破裂出血患者的急救時間。主要原因在于，在實施急救時，“三定”急救護理對急救小組進行有效培訓，各護理人員對自己的站位及主要職責有明確的認知，因此可使急救流程進行較為順利，不易出現(xiàn)重復操作，可改善急救時效性[19]。此外，急救過程中，急救小組成員被劃分為頭位固定護士、側位固定護士及尾位固定護士，站位較為穩(wěn)定，傳遞急救物品較為方便，并可通過分工合作，對患者病情進展進行有效評估，及時處理急救中的意外事件，利于急救順利進行，因此急救時間縮短[20]。

本研究結果顯示，觀察組干預后休克指數(shù)優(yōu)于對照組，提示“三定”急救護理可降低EP破裂出血患者休克發(fā)生風險。主要原因在于，“三定”急救護理可促進急救順利進行，患者得到及時補液、補血治療，失血量得到有效控制，不易發(fā)生休克[21]。觀察組干預后APTT及PT均短于對照組，提示“三定”急救護理可改善EP破裂出血患者的凝血功能。APTT及PT均可反饋凝血活性，APTT主要反饋內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能，PT主要反饋外源性凝血系統(tǒng)功能[22]。干預前APTT和PT較長，提示EP破裂出血患者內(nèi)源性及外源性凝血系統(tǒng)功能較差，存在較高出血風險[23]。而干預后APTT和PT縮短，提示患者凝血系統(tǒng)功能有一定程度恢復，出血風險降低[24]。主要原因在于，“三定”急救護理實施過程中，頭位固定護士通過嚴密監(jiān)測患者各項指標，確保患者呼吸道通暢，降低急救風險；通過指導側位固定護士及尾位固定護士，完善急救前準備工作，及時配合醫(yī)生相關操作，為醫(yī)生順利實施急救提供便利，從而使患者破裂出血得到及時有效控制，凝血功能得到改善[25]。

綜上所述，“三定”急救護理可在一定程度上提高EP破裂出血患者的搶救成功率，縮短急救時間，并可預防休克發(fā)生，促進凝血功能恢復。