劉 敏 王海霞 陳先俠

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院，安徽合肥 230000

子癇前期是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率為3%～5%，是造成母嬰病死率升高的重要原因[1]。其中早發(fā)型重度子癇前期（EOSP）起病急，病情進(jìn)展快，對(duì)母嬰健康造成不良影響。近年來(lái)，隨著高齡孕產(chǎn)婦增加，慢性高血壓合并妊娠占正常孕產(chǎn)婦的比例逐漸增加，其中慢性高血壓并發(fā)早發(fā)型重度子癇前期（CHEOSP）孕產(chǎn)婦也隨之增加。研究表明，EOSP 孕產(chǎn)婦可以受益于期待治療的管理[2]。但是對(duì)于此類患者唯一有效的“治療”是在最大限度保證母嬰安全的情況下終止妊娠[3]。何時(shí)終止妊娠才能做到最大化地保護(hù)母嬰安全在臨床上一直是個(gè)難題。此外，關(guān)于慢性高血壓對(duì)EOSP孕產(chǎn)婦期待治療及母嬰結(jié)局的影響報(bào)道甚少。故本研究通過(guò)回顧分析比較單純EOSP 與CHEOSP 孕產(chǎn)婦期待治療、影響因素及母嬰結(jié)局的差異，以期為此類患者在臨床預(yù)防和診治過(guò)程提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2020 年1 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的單胎EOSP 患者493 例作為研究對(duì)象，根據(jù)有無(wú)并發(fā)慢性高血壓分為CHEOSP組（A 組）98 例和單純EOSP 組（B 組）395 例。再根據(jù)發(fā)病孕齡不同分為<28 周101 例、28～<32 周167 例和32～33+6周225 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭僂OSP 與CHEOSP 的確診均符合第9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]；入院時(shí)均行輔助檢查排除終末器官功能損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有內(nèi)分泌并發(fā)癥或其他孕前并發(fā)癥等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療與終止妊娠指征

采取降壓解痙鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療[5-6]。終止妊娠指征：孕產(chǎn)婦運(yùn)用足夠劑量的降壓藥物，血壓控制不滿意，發(fā)生子癇、HELLP 綜合征、肺水腫、肝腎功能損傷、胎盤早剝等；胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、嚴(yán)重胎兒生長(zhǎng)受限等。

1.4 觀察指標(biāo)

一般情況（年齡和入院時(shí)體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、血尿酸），期待治療時(shí)間，分娩方式，母嬰并發(fā)癥，入院后血漿白蛋白、24 h 尿蛋白等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)；Pearson積矩相關(guān)分析期待治療時(shí)間與血漿白蛋白和24 h 尿蛋白的相關(guān)性。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

A 組經(jīng)產(chǎn)婦所占比例、收縮壓、舒張壓均高于B 組，血尿酸低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。兩組年齡、體重指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 不同孕齡兩組患者期待治療和分娩方式比較

孕齡<28 周，A 組確診孕齡、分娩孕齡短于B 組，期待治療時(shí)間長(zhǎng)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；孕齡28～<32 周，A 組期待治療時(shí)間、分娩孕齡長(zhǎng)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；孕齡32～33+6周，A 組確診孕齡短于B 組，期待治療時(shí)間、分娩孕齡長(zhǎng)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同孕齡兩組患者期待治療和分娩方式比較

2.3 兩組患者母嬰并發(fā)癥比較

A 組低蛋白血癥、胸腹水發(fā)生率低于B 組，胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫發(fā)生率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者母嬰并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 兩組患者期待治療時(shí)間與血漿白蛋白和24 h 尿蛋白的關(guān)系

Pearson 積矩相關(guān)顯示，兩組期待治療時(shí)間與血漿白蛋白水平呈正相關(guān)（r=0.800、0.780，P ＜0.01），與24 h尿蛋白水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.398、-0.433，P ＜0.01）。見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 期待治療和分娩方式分析

2013 年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（ACOG）妊娠期高血壓特別工作小組指出EOSP 患者可以從期待治療中獲益[7]。但EOSP 是否可以行期待治療主要取決于產(chǎn)科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)母兒情況的綜合評(píng)估[8]，故臨床上對(duì)病情穩(wěn)定的EOSP 患者可建議行期待治療[9]。

本研究顯示，兩組年齡、體重指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。CHEOSP 患者經(jīng)產(chǎn)婦所占比例高于單純EOSP 患者（P ＜0.05）。而CHEOSP 患者雖然血壓水平相對(duì)較高，但病情發(fā)展至嚴(yán)重并發(fā)癥、胎兒宮內(nèi)窘迫或嚴(yán)重生長(zhǎng)受限時(shí)，終止妊娠的時(shí)限長(zhǎng)于單純EOSP 患者（P <0.05）。孕齡28～<32 周，單純EOSP患者期待治療時(shí)間相對(duì)CHEOSP 患者較短，引產(chǎn)發(fā)生率明顯高于CHEOSP 患者，可能原因是孕齡＜32 周發(fā)病的單純EOSP 患者起病急，病情進(jìn)展快，胎兒存活率低[10-11]，以及與孕產(chǎn)婦及其家屬的知情選擇有關(guān)。兩組患者中只有少數(shù)經(jīng)陰道分娩，可能與EOSP 患者孕齡較小，宮頸成熟度差；剖宮產(chǎn)分娩時(shí)間短，可加快分娩速度，減少因子宮收縮引起的胎兒缺氧及血壓突然升高引發(fā)各種不良并發(fā)癥的出現(xiàn)有關(guān)[12-13]。此外，在確診孕齡為同一區(qū)間時(shí)，A、B 兩組分娩方式的構(gòu)成比均相同（P ＞0.05），故后期仍需進(jìn)行樣本量的收集，以減少偏倚。

3.2 并發(fā)癥和新生兒結(jié)局分析

研究表明，EOSP 患者延長(zhǎng)孕齡可能導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，全身小血管痙攣，腎功能損傷，造成眼底血管病變，大量蛋白和液體滲出至組織間隙造成低蛋白血癥[14-15]。臟器持續(xù)灌注不足導(dǎo)致母體器官受損，如肝臟、腎臟、胎盤、胎兒以及血液系統(tǒng)功能異常。且兩種疾病發(fā)病機(jī)制有所不同，單純EOSP 組腎小球細(xì)胞缺氧及其腎功能受損更為嚴(yán)重，導(dǎo)致血液代謝產(chǎn)物水平升高，如尿酸、肌酐等[16-17]。本研究單純EOSP 患者血尿酸水平較高，與上述研究相符。CHEOSP 患者低蛋白血癥、胸腹水發(fā)生率低于單純EOSP 患者（P<0.05），可能與單純EOSP 患者起步急、病情進(jìn)展快有關(guān)。而CHEOSP 患者胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫發(fā)生率高于單純EOSP 患者（P ＜0.05），可能與CHEOSP 患者基礎(chǔ)血壓高、血壓處于高水平、胎盤血流灌注減少、維持正常交換功能時(shí)間短于單純EOSP 患者有關(guān)[18-19]。此外，兩組眼底病變、高血壓急癥、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。故當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、胎兒宮內(nèi)窘迫或嚴(yán)重生長(zhǎng)受限時(shí)，CHEOSP患者與單純EOSP 患者相比期待治療過(guò)程中并未增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 兩組患者期待治療時(shí)間與血漿白蛋白和24 h 尿蛋白的關(guān)系

3.3 血漿白蛋白、24 h 尿蛋白水平與期待治療時(shí)間的關(guān)系

EOSP 可導(dǎo)致嚴(yán)重的靶器官損害，其中屬腎臟最先受累[20]，隨著EOSP 患者妊娠的進(jìn)展，腎臟可出現(xiàn)部分病理性變化，如腎小球增大、腎小球毛細(xì)血管腔閉塞、足細(xì)胞（內(nèi)臟上皮性腎小球細(xì)胞）受損，最終將導(dǎo)致蛋白尿的大量產(chǎn)生和嚴(yán)重的低蛋白血癥[21-23]。本研究?jī)山M患者并發(fā)癥主要以低蛋白血癥為主，而低蛋白血癥可能進(jìn)一步導(dǎo)致胸腹水的發(fā)生，從而影響孕產(chǎn)婦的呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，造成妊娠終止[24-25]。

本研究行Pearson 積矩相關(guān)分析得出，兩組患者期待治療時(shí)間的長(zhǎng)短與血漿白蛋白水平呈正相關(guān)，與24 h 尿蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，但相關(guān)性不高。提示期待治療時(shí)間的縮短與血漿白蛋白水平的降低關(guān)系更加密切，而24 h 尿蛋白可能是通過(guò)引起低蛋白血癥和胸腹水在EOSP 的進(jìn)展中起推進(jìn)作用，最終導(dǎo)致心肺功能損害[26]。故在期待治療過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿白蛋白水平，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)有無(wú)胸腹水等并發(fā)癥的發(fā)生，做到準(zhǔn)確判斷病情，及時(shí)終止妊娠。

綜上所述，CHEOSP 患者較單純EOSP 患者血壓水平高，期待治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，未增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但對(duì)EOSP 患者應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生綜合評(píng)估，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母嬰情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)生化實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，如血漿白蛋白水平及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，做到最大限度保障母嬰利益，降低此類患者母嬰的不良結(jié)局。但本研究仍存在一定的局限性，后期需加大樣本量擴(kuò)大研究范圍對(duì)其進(jìn)行前瞻性研究以探討最佳的分娩時(shí)間、并做到合理管理及有效預(yù)防母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。