山東省老年腫瘤患者住院費用及影響因素分析
——以某醫(yī)院住院老年腫瘤患者為例

王若薇，孔凡磊，韋蘇晴，單瑩，李士雪

1. 山東大學齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟南 2500122. 國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東 濟南 250012

我國人口老齡化形勢日益嚴峻，十四五規(guī)劃期間，全國老年人口將突破3億人，這給醫(yī)療公共衛(wèi)生事業(yè)帶來了挑戰(zhàn)[1]。隨著年齡增長，腫瘤的發(fā)病率和患病率相應增加，腫瘤的發(fā)生不僅影響著患者身心健康，也給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，對醫(yī)療資源和社會資源造成嚴重消耗[2-3]?；谏綎|省德州市某三級醫(yī)院病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫，以該醫(yī)院老年腫瘤患者為研究對象，對其疾病構成及住院費用等進行分析，探索老年腫瘤患者住院費用及其影響因素，以更好地指導臨床工作提供信息，為控制醫(yī)療費用和合理配置醫(yī)療資源提供科學依據(jù)和政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的數(shù)據(jù)來源于山東省德州市某三級醫(yī)院的病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)，提取系統(tǒng)中2015—2020年腫瘤住院患者的所有住院信息，共收集病例資料25 417例。為了保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，我們對數(shù)據(jù)進行了篩選，排除標準為：① 總費用為空或0; ② 醫(yī)療服務費為0; ③ 病案主要信息不全，最終篩選到年齡大于60歲的腫瘤患者共11 348例，并從中提取了以下病例信息: ① 患者的基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況等; ② 住院患者就診情況，包括住院天數(shù)、住院次數(shù)、入住科室、是否手術等; ③ 住院費用相關資料，包括住院患者的總費用及其構成，如綜合醫(yī)療服務費、檢查費、手術費、藥品費、材料費、其他費用等。

1.2 研究方法

本研究采用回顧性分析的方法對該醫(yī)院老年腫瘤患者的人口社會學特征、病種分布及住院費用構成進行描述性分析，采用方差分析和多元線性回歸的方法對住院費用的影響因素進行分析。數(shù)據(jù)分析前對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗。經(jīng)檢驗住院費用和住院天數(shù)均呈偏態(tài)分布，進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后呈近似正態(tài)分布，因此以Ln住院費用和Ln住院天數(shù)(Y2)作為內(nèi)生變量用于通徑分析。外生變量對內(nèi)生變量Y1的直接通徑系數(shù)=標準化系數(shù)。外生變量通過Y2間接作用于Y1的間接通徑系數(shù)=Y1的直接通徑系數(shù)×(x與Y2的相關系數(shù)) ，總通徑系數(shù)=直接通徑系數(shù)+間接通徑系數(shù)[4]。其中，計量資料以實際值納入，無序多分類變量以啞變量的形式進入模型。模型一以Ln住院費用作為因變量，以Ln住院天數(shù)和其他外生變量為自變量，逐步進行多元回歸分析[5]；模型二以Ln住院天數(shù)作為因變量，以其他外生變量為自變量，逐步進行多元回歸分析。

1.3 統(tǒng)計分析

采用 SPSS 25. 0軟件進行描述性分析和方差分析，通過逐步多元回歸分析擬合通徑分析模型[6]。檢驗水準α=0. 05。

2 結果與分析

2.1 一般資料

在11 348個研究對象中，男性7 404例(占65.2%)，女性3 944例(占34.8%); 年齡在60～69歲8 219例，70～79歲2 386例，80歲以上的743例，最小年齡60歲，最大年齡92歲，平均年齡為69.37±5.2歲; 已婚的老年腫瘤患者占85.7%，喪偶的老年腫瘤患者占12%，離異的老年腫瘤患者占2.2%；漢族腫瘤患者為11 178例，占全部老年腫瘤患者的98.5%，其余患者為回族；醫(yī)療付款方式中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保1 693例，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保9 328例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療15例，全自費312例。見表1。

表1 2015—2020年某醫(yī)院老年腫瘤患者社會人口學特征

2.2 老年腫瘤患者病種分布及順位

在11 348例老年腫瘤患者中，患病總?cè)藬?shù)排名前5位的腫瘤類型分別是呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和骨及關節(jié)腫瘤，共8 612例，占全部患者的75.9%。其中內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的人均住院費用位居首位。見表2。

2.3 老年腫瘤患者住院費用構成

2015—2020 年該醫(yī)院老年腫瘤患者住院費用的增長幅度符合國家要求，住院費用構成中，構成比居于前 3 位的是藥品費、檢查費、綜合服務費，其中藥品費占比為42%，位列第一，稍高于材料費的11%。見圖1。

2.4 老年腫瘤患者住院費用影響因素分析

2.4.1 單因素分析 單因素分析結果顯示，不同性別和年齡的老年腫瘤患者的住院費用不同，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中70～79歲老年腫瘤患者的住院費用最高。住院天數(shù)越多，住院次數(shù)越少的腫瘤患者住院費用越高，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；相比于其他醫(yī)療付款方式，全自費患者的住院費用明顯更高，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中城市居民基本醫(yī)療保險的老年腫瘤患者住院費用最低。進行手術的老年腫瘤患者的住院費用顯著高于未進行手術的患者，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

圖1 2015—2020年某醫(yī)院老年腫瘤患者住院費用構成

2.4.2 多元線性回歸分析 結合單因素分析結果和其他文獻資料[7-8]，以住院費用的對數(shù)Y1為因變量，性別(x1)、年齡(x2)、住院次數(shù)(x3)、住院年份(x4)、醫(yī)療付款方式(x5)、是否手術(x6)、Ln住院天數(shù) Y2為自變量，代入多元線性回歸模型，分析上述因素對老年腫瘤患者住院期間經(jīng)濟負擔的影響。表4列出了各自變量的偏回歸系數(shù)、標準誤、標準化系數(shù)以及顯著性結果，由此可以得出線性回歸方程: Y1=-6.173+0.002x1-0.003x2-0.026x3+0.007x4+0.066x5+0.167x6+0.278Y2。該結果顯示，影響肺癌患者住院費用的直接因素按作用大小依次為住院天數(shù)、是否手術、醫(yī)療付款方式、住院次數(shù)、入院年份、年齡和性別。見表4。

表2 2015—2020年某醫(yī)院老年腫瘤患者病種分布及順位

表3 老年腫瘤患者住院費用影響因素單因素分析結果

表4 老年腫瘤患者住院費用的多元回歸分析

2.4.3 住院費用影響因素的通徑分析 以Ln住院費用和Ln住院天數(shù)(Y2)作為內(nèi)生變量，最終篩選的外生變量包括性別(x1)、年齡(x2)、住院次數(shù)(x3)、入院年份(x4)、醫(yī)療付款方式(x5)、是否手術(x6)等。從直接通徑系數(shù)可以看出，外生變量對 Y1的直接作用分別是: x1Y1= 0.038; x2Y1= -0.020; x3Y1=-0.133; x4Y1= 0.014; x5Y1=0.536；x6Y1=0.436。模型一分析結果顯示：F=2817.490，P=0.001，R2=Ra2=0.554。其中，決定系數(shù)R2=0.554，說明Ln住院費用變異的55.4%可以由進入多元回歸方程的各自變量來解釋，剩余系數(shù)Pe==0.6678，該值較大，僅次于住院天數(shù)的總通徑系數(shù)，說明對住院費用有影響的自變量除了這6個因素外還有其他因素，有待進一步研究；模型二分析結果顯示：F=375.269，P=0.001，R2=Ra2=0.534，其中，決定系數(shù)R2=0.534，說明Ln住院天數(shù)變異的53.4%可以由進入多元回歸方程的各自變量來解釋[4]。根據(jù)標準化回歸系數(shù)描述各變量間直接作用和間接作用見表 5，路徑圖見圖 2。

表5 老年腫瘤患者住院費用影響因素效應分解

3 討論與建議

3.1 住院天數(shù)是影響住院費用的主要因素

圖2 老年腫瘤患者住院費用通徑圖

通徑分析結果顯示，住院天數(shù)不僅可以直接影響住院費用，還可以通過性別、年齡、醫(yī)療付款方式等間接影響住院費用。因此，在不影響治療效果的前提下，建議醫(yī)院建立腫瘤規(guī)范化臨床路徑[9]，盡量縮短無效住院天數(shù)；三級醫(yī)院要嚴格控制平均住院日，加強分級診療的實施力度和全科醫(yī)生隊伍建設，增加人員配備，提升基層診療能力，盡量將臨終期老年腫瘤患者下沉到基層醫(yī)療機構進行康復護理，從而減輕患者的經(jīng)濟負擔，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理利用[10]。

3.2 老年腫瘤患者住院費用的影響因素眾多

是否手術是影響住院費用的重要因素，手術患者的費用高于非手術患者，與魏亞卿等研究結果一致[8]。這可能是由于手術患者病情重或手術患者要支付手術費、麻醉費、術后護理費等，從而導致住院費用增加[10]。由于男性生理結構、生活方式及工作性質(zhì)等特點，男性在社會生活承擔的責任更重，不良的生活習慣通常比女性多，如抽煙飲酒等，這些因素造成了老年男性腫瘤患者比女性多[11-12]。目前,我國已基本建立起全民醫(yī)保體系,包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等,在一定程度上解決了老年患者的看病問題[13]。但本研究顯示仍有部分老年腫瘤患者并未享受到基本醫(yī)保，分析其原因可能是由于經(jīng)濟條件或意識受限[14]，這部分患者的經(jīng)濟負擔明顯高于有醫(yī)保的患者，建議相關部門進一步完善醫(yī)保體系，借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗和做法，為老年腫瘤患者提供多方位的健康醫(yī)療服務和財政經(jīng)濟保障，保證老有所依，實現(xiàn)“健康老齡化”[15]。

3.3 老年腫瘤患者病種構成中呼吸系統(tǒng)腫瘤位居首位

2015—2020年該醫(yī)院11 348例老年腫瘤患者中，患病人數(shù)前2位的腫瘤分別是呼吸系統(tǒng)腫瘤和消化系統(tǒng)腫瘤，人均住院費用最高的是內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤患者。近年來，隨著環(huán)境污染加重，空氣質(zhì)量逐漸下降，空氣中PM2.5、PM10 等可吸入顆粒污染物可降低呼吸道抵御能力，加重了呼吸道損傷[10，16]；同時隨著年齡的增長，老年群體的機體逐漸衰老，各器官功能減退，自身免疫力低下，導致呼吸道和消化器官損傷加重，因此呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)腫瘤應是老年防病的重點。建議老年人堅持運動，戒煙戒酒，保持健康的飲食習慣，定期進行體檢，做到防于未病，早發(fā)現(xiàn)早治療，減少因相關并發(fā)癥而導致的老年患者急性死亡[17]。同時也要密切關注老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，建議老人應注意休息, 避免過度勞累,保證良好的心態(tài)，以免不良情緒影響到內(nèi)分泌系統(tǒng)[18]。

3.4 住院費用構成中藥占比依然處于較高水平

該醫(yī)院自2016年實行藥物零差價以來，部分藥物的價格得到了很好的控制，但是藥品費依然占腫瘤患者住院費用的首位，而手術費的占比較低。建議衛(wèi)生主管部門采取有效的措施控制部分藥物價格的不合理增長，建立合理控制藥品價格的動態(tài)監(jiān)測；在醫(yī)療服務價格方面，重點提高診療、手術、護理等體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的醫(yī)療服務項目價格[19]，降低部分檢查項目的價格，取消公立醫(yī)院部分特殊需要的醫(yī)療服務項目，完善新型醫(yī)療服務價格的監(jiān)管體系，規(guī)范醫(yī)療行為，從而減輕患者的經(jīng)濟負擔[20]。

綜上所述，本研究分析了2015—2020年山東省某三級醫(yī)院老年住院患者的住院費用構成及影響因素，相關結果提示我們要高度重視老年腫瘤患者的綜合管理，加強老年腫瘤防治知識的健康教育。加強腫瘤的篩查，促進早診早治，不僅可以提高治愈率，同時有效減輕患者的醫(yī)療負擔[21]。做好與基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診對接工作，盡量減少不必要的住院時長，完善藥品價格健康機制，合理利用醫(yī)療資源，逐步實現(xiàn)WHO提出的“健康老齡化”目標。

利益沖突無