梅旭，張婷婷，邱芳，尹嬡妮，劉夢婕,2

1. 西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000

安寧療護是一種特殊的醫(yī)療服務，旨在緩解生命末期患者的生理不適、減輕心理壓力與焦慮，同時緩解家屬的焦慮與哀傷[1]，達到生死兩相安的結(jié)局。1988年，上海成立我國第一家臨終關(guān)懷機構(gòu)——南匯護理院，截止2018年底，全國有2 342所各種類型的安寧療護機構(gòu)[2],約5萬從業(yè)者為臨終患者提供服務[3]。但是，安寧療護機構(gòu)大多集中在北上廣深等一線城市[4]，多數(shù)城市安寧療護服務的開展遠不能滿足日益增長的需求[5]。國家統(tǒng)計局《2019年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截止2019年底，我國60歲以上老年人達2.54億，占總?cè)丝诘?8.1%[6]，我國老齡化社會程度日趨加深；慢性疾病譜的改變及年輕化，疾病末期的患者人數(shù)不斷增長，臨終生存質(zhì)量得以廣泛的關(guān)注，對安寧療護服務的需求日趨增長[2, 4, 7]。醫(yī)療機構(gòu)作為安寧療護服務的主體，其醫(yī)療資源、對安寧療護工作的態(tài)度、人力資源情況等影響安寧療護服務開展的效果與質(zhì)量[4]。據(jù)統(tǒng)計，瀘州市每年約有3.5萬人死亡[8]，安寧療護有巨大的需求，但該地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)安寧療護服務的開展情況如何尚未見到文獻報道。本研究通過對瀘州地區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)安寧療護服務開展現(xiàn)況和各級醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀的調(diào)查，以期為瀘州地區(qū)構(gòu)建本土化的安寧療護服務模式提供依據(jù)，并提出科學的發(fā)展建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

瀘州市22所擬試點開展安寧療護服務的醫(yī)療機構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)衛(wèi)生服務中心、護理院等。按區(qū)域劃分包括江陽區(qū)5所、龍馬潭區(qū)4所、納溪區(qū)4所、古藺縣2所、敘永縣1所、合江縣3所、瀘縣3所。

1.2 調(diào)查方法

采用國家衛(wèi)健委全國安寧療護基線調(diào)查工作所使用的《安寧療護服務機構(gòu)調(diào)查表》，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員于2020年3月30日—4月12日對各醫(yī)療機構(gòu)進行問卷調(diào)查及實地調(diào)研，了解各級醫(yī)療機構(gòu)的機構(gòu)類型、醫(yī)療資源、服務范圍、收支、人力資源、安寧療護服務能力等情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.02進行雙人數(shù)據(jù)錄入，經(jīng)核對無誤后導出Excel表格；采用SPSS 21.0進行描述性統(tǒng)計分析，采用頻數(shù)、百分比等進行描述。

1.4 倫理審查

本研究通過了西南醫(yī)科大學倫理委員會的審查(審查編號：KY2021028)。

2 結(jié)果

2.1 機構(gòu)類型及性質(zhì)

共計發(fā)放問卷22份，回收22份，回收率100%。在被調(diào)查的22所機構(gòu)中，三級醫(yī)院8所、二級醫(yī)院5所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心2所、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)2所、專科醫(yī)院1所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4所，其中公立機構(gòu)20所(90.91%)、民營機構(gòu)2所(9.09%)。2019年實際開展安寧療護服務的機構(gòu)僅4所，包括2所三甲綜合醫(yī)院、1所二甲專科醫(yī)院、1所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2.2 2019年各醫(yī)療機構(gòu)安寧療護制度措施關(guān)鍵要素落實情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)機構(gòu)并未落實安寧療護相關(guān)制度、措施、方案等，即使是落實的機構(gòu)執(zhí)行情況也不容樂觀，見表1。

2.3 醫(yī)療衛(wèi)生資源情況

2.3.1 機構(gòu)核定床位及安寧療護團隊建設(shè)情況 被調(diào)查的22所機構(gòu)核定床位11 810張，設(shè)安寧療護床位191張(1.61%)，2019年實際開放安寧療護床位77張(0.65%)。全市衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員(在崗)32 938人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)12 394人，包括全科醫(yī)師772人；注冊護士15 916人。22所醫(yī)療機構(gòu)共計有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員10 884人，醫(yī)生3 739人(包括全科醫(yī)生124人)，護士5 716人。安寧療護團隊成員共182人，包括醫(yī)生46人(1.23%)、護士84人(1.47%)，心理咨詢師18人、社工14人、志愿者20人(學生10人、居民10人)。

2.3.2 安寧療護診療人次數(shù)及提供居家安寧療護服務情況

2019年，被調(diào)查的22所醫(yī)療機構(gòu)實際開展安寧療護服務的僅4所，共計提供門診服務1 254人次，其中65歲及以上老年人為318人次，占比25.36%；住院病房安寧療護服務共計280人次，其中65歲及以上老年人為267人次，占比95.36%；所有機構(gòu)均未開展居家安寧療護服務。

2.3.3 安寧療護住院、出院情況 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，22所醫(yī)療機構(gòu)2019年總住院人數(shù)46 917人次，其中安寧療護住院人次275(0.13%)人次，65歲及以上老年人達242人次(88%)，說明瀘州市老年人安寧療護服務具有龐大的需求。另外，接受寧療護服務的患者平均住院日較長、住院費用較高，見表2。

2.3.4 開展安寧療護服務機構(gòu)收入與支出情況 安寧療護服務目前在瀘州市尚缺少財政支持，被調(diào)查的4所開展安寧療護服務的醫(yī)療機構(gòu)安寧療護總收入459.884萬元，平均114.97萬元；總支出671.044萬元，收支結(jié)余-225.35萬元，平均每所虧損56.34萬元；藥品支出占總支出的19.6%。

2.3.5 可提供安寧療護服務內(nèi)容情況 調(diào)查結(jié)果顯示(見表3)，22所被調(diào)查機構(gòu)可提供的安寧療護服務內(nèi)容和項目有限，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與民營機構(gòu)相對薄弱。22所醫(yī)療機構(gòu)中開展安寧療護宣傳教育的僅8所，占比36.36%，僅3所面向社會開展安寧療護講座8次，占比13.64%。

3 討論

3.1 服務現(xiàn)狀

實地調(diào)研和問卷調(diào)查結(jié)果顯示，瀘州市多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)未制定推動安寧療護服務發(fā)展的制度、方案或措施，且實際開展安寧療護服務的醫(yī)療機構(gòu)少，不能滿足廣大臨終患者的需求；醫(yī)療機構(gòu)開展安寧療護服務缺少政策的支持，實際開展服務的機構(gòu)沒有獲得財政補貼，導致嚴重的收支不平衡，這與國內(nèi)其他報道一致[9]；與國內(nèi)其他報道相反[9-10]，瀘州市2019年接受安寧療護服務患者的平均費用比接受其他醫(yī)療服務的患者高近3倍，住院時間也明顯較其他患者長；從事安寧療護服務的醫(yī)務人員缺乏，多數(shù)從業(yè)者是醫(yī)生、護士，缺乏營養(yǎng)師、醫(yī)務社工師、律師等多學科人才，并且多數(shù)從業(yè)者未接受過相關(guān)專業(yè)知識培訓或繼續(xù)教育；醫(yī)療機構(gòu)安寧療護服務缺乏相關(guān)質(zhì)量評價制度與指標，各級機構(gòu)能開展的服務項目與內(nèi)容差異大；缺乏面向大眾的安寧療護服務宣傳。

表1 2019年被調(diào)查機構(gòu)安寧療護制度措施關(guān)鍵要素情況表(n=22)

表2 安寧療護患者住院日及住院費用情況表(n=22)

表3 醫(yī)療機構(gòu)可提供安寧療護服務項目表(n=22)

3.2 影響因素

3.2.1 倫理道德因素 “懸壺濟世”“醫(yī)者仁心”“救死扶傷”等歷來都是我國醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員所秉持的職業(yè)理念[11]，而安寧療護的理念則是不再采取積極的生命支持治療，讓臨終患者舒適、安詳離世，兩種不同理念的碰撞、融合必然需要一定的過程。瀘州地處西南內(nèi)陸，地域條件及政治、經(jīng)濟、文化水平的不平衡發(fā)展限制了新興的安寧療護知識、理念、內(nèi)涵等的引進。目前，瀘州市安寧療護宣傳的缺乏，導致醫(yī)務人員、民眾認知不足，接受度有限，阻礙了它的發(fā)展[12]。

3.2.2 法律與政策因素 法律空白、政策缺乏是影響我國安寧療護發(fā)展的重要因素[12-13]，瀘州地區(qū)安寧療護工作尚處于起步階段，相關(guān)規(guī)范、制度、方案等的缺失不利于推動安寧療護發(fā)展。目前，國內(nèi)醫(yī)療支付系統(tǒng)不支持醫(yī)療機構(gòu)安寧療護服務工作的開展, 幾乎不能為安寧療護提供任何醫(yī)保支持[13]，作為一項公益性質(zhì)的事業(yè)[4]，缺乏國家政策支持會嚴重阻礙安寧療護的發(fā)展[14]。瀘州市尚未出臺支持安寧療護發(fā)展的財政、醫(yī)保等政策，開展安寧療護服務需要醫(yī)院花費大量成本進行針對性的人員培訓；醫(yī)務人員需要花費大量的精力和時間進行情感護理，但多數(shù)服務如心理輔導都是免費項目[7]，目前這些支出都需要醫(yī)院自身貼補。醫(yī)療機構(gòu)開展安寧療護得到的政府、社會組織及慈善機構(gòu)的資助有限[12]，安寧療護經(jīng)濟效益差、占用床位時間長、床位周轉(zhuǎn)率低、入不敷出等原因[15]，導致許多醫(yī)院不愿意開展此項服務。

缺乏市級層面的安寧療護相關(guān)標準、制度、規(guī)范等，導致醫(yī)療機構(gòu)各自為政，缺乏統(tǒng)一的服務規(guī)范與內(nèi)容，未建立起有效的安寧療護服務機制，如轉(zhuǎn)診機制、質(zhì)量評價機制等，安寧療護服務質(zhì)量參差不齊。瀘州市護理學會安寧療護專委會2019年12月才成立，尚未發(fā)揮明顯的作用，未能指導各級機構(gòu)安寧療護服務的開展。

3.2.3 宣傳與教育因素 安寧療護尚未納入瀘州市健康宣傳體系，面向大眾的宣傳極少，醫(yī)療機構(gòu)也未將宣傳納入本機構(gòu)健康宣教內(nèi)容，導致多數(shù)醫(yī)務人員缺乏對安寧療護的認知。醫(yī)務人員缺乏對安寧療護認知也是阻礙安寧療護發(fā)展的重要因素[14, 16-18]，缺乏知識與實踐，缺少對安寧療護服務正確的理解，必然會影響他們選擇從事安寧療護工作的意愿及在臨床診療過程中推廣安寧療護服務[17]。

目前，生死教育在瀘州地區(qū)缺失，僅極少數(shù)高校的少數(shù)專業(yè)作為選修課程開放，多數(shù)人對生死的認知尚處于重生諱死的狀態(tài)。醫(yī)療機構(gòu)極少組織生死教育或安寧療護相關(guān)的培訓或繼續(xù)教育項目，醫(yī)務人員缺少生死教育，缺乏安寧療護專業(yè)的培訓[16]，不能正確地認識安寧療護，必然會影響安寧療護服務的開展[18]。

3.3 建議

3.3.1 政府高度重視，將安寧療護服務納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，主管部門牽頭，學習省內(nèi)第一、二批全國安寧療護試點市區(qū)的成功經(jīng)驗。健全醫(yī)療保障和完善相關(guān)標準體系，形成合理規(guī)范的行業(yè)管理，將安寧療護服務項目的費用合理納入醫(yī)保報銷范圍，形成本土化的標準，減輕老百姓選擇安寧療護服務的經(jīng)濟負擔，促進安寧療護的開展。積極引導社會組織、慈善機構(gòu)對安寧療護的支持，明晰資金籌措的渠道，為醫(yī)療機構(gòu)減負，提高其積極性。

3.3.2 推動基層醫(yī)療機構(gòu)試點安寧療護工作，突出基層機構(gòu)距離近、費用低、環(huán)境熟悉等特點。實地調(diào)研顯示：基層機構(gòu)開展安寧療護的積極性高，但存在設(shè)備設(shè)施欠完善、醫(yī)療技術(shù)水平不高的問題；三級醫(yī)院主要的醫(yī)療服務是疑難雜癥的治療，開設(shè)安寧療護病房會占用本就有限的資源，故積極性不高。推動基層試點，完善轉(zhuǎn)診機制[19]，有利于上下聯(lián)動、實現(xiàn)全生命周期健康服務。

3.3.3 加大人才培訓、教育力度，將安寧療護知識納入醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)教育培訓體系，增加對醫(yī)務人員學習相關(guān)知識的機會[20]，重點傾向從事安寧療護相關(guān)工作的人員。充分利用醫(yī)聯(lián)/醫(yī)共體平臺，鼓勵上級醫(yī)院在安寧療護知識培訓、技術(shù)方面對基層機構(gòu)進行幫助，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務水平。要完善安寧療護從業(yè)人員的激勵機制，在晉升晉級、績效補貼等方面體現(xiàn)，以提升他們的積極性，并且要定期關(guān)注其身心健康、舒緩壓力。

3.3.4 加強宣傳教育，將安寧療護宣傳納入公眾健康宣教體系，普及生死教育，向公眾推廣安寧療護理念。建議在政府門戶網(wǎng)站提供相關(guān)資訊，依托官方微博、微信、APP等宣教渠道，開展多種形式的廣泛宣傳；在家庭醫(yī)生、健康老齡化等服務宣傳中，融入安寧療護元素，利用新媒體力量，廣泛開展生死教育；利用每年10月第一個周六“世界臨終關(guān)懷與舒緩治療日”，各級衛(wèi)生行政主管部門、安寧療護機構(gòu)、醫(yī)學院校等集中舉辦各種形式的主題宣傳活動，提高公眾對安寧療護的認知，突破傳統(tǒng)文化的束縛，樹立科學的生死觀，正確地面對生死，有利于和諧醫(yī)患關(guān)系。

4 小結(jié)

瀘州市安寧療護尚處于起步階段，開展安寧療護服務的機構(gòu)少、服務內(nèi)容單一、缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標準指導，各級醫(yī)療機構(gòu)對開展安寧療護服務的能力與態(tài)度各異，缺乏專業(yè)的服務團隊等。本研究僅為定量資料調(diào)查，未進行社會學定性研究，定量調(diào)查的結(jié)果可能存在偏倚，給科學的討論和提出政策參考依據(jù)帶來結(jié)論的難點。因此，在今后的研究中，可以采取對機構(gòu)管理人員、醫(yī)務人員個別訪談和邀請專家咨詢、專題小組討論等形式，進一步挖掘醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展安寧療護事業(yè)的深層次主題，為瀘州市開展安寧療護服務提出更切實可行的建議。

利益沖突無