范陽東，陳美雪，江蕾，吳偉倫，李雅婷

廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436

2012年，國家發(fā)展改革委等六部門發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》中明確表示，大病保險(xiǎn)是為進(jìn)一步減輕居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對(duì)居民產(chǎn)生的住院費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行二次報(bào)銷的醫(yī)療保障制度[1]。2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實(shí)施居民大病保險(xiǎn)的意見》[2]，明確要求全面實(shí)施覆蓋城鄉(xiāng)居民參保人的大病保險(xiǎn)工作，力爭進(jìn)一步減少居民患大病所承擔(dān)的高額醫(yī)療費(fèi)用，有效地緩解因病致貧、因病返貧問題。為此，深圳市出臺(tái)了《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》[3]，明確提出重特大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)以政府主導(dǎo)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承辦的方式運(yùn)營，覆蓋所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(不區(qū)分職工和居民)，采取自愿參保原則。

2018年政府報(bào)告指出，我國已基本建立大病保險(xiǎn)政策，目前已有1 700多萬人次受益[4]。截至2018年底，深圳重疾險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)706萬人，較2015年(486萬人)參保人數(shù)增加220萬人，增幅達(dá)45.3%，但2018年的重疾險(xiǎn)參保率僅有53.4%，這可能是受到重疾險(xiǎn)采取自愿參保的原則以及居民認(rèn)知度低的影響[5]。本文試圖通過問卷調(diào)查方式，了解深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“重疾險(xiǎn)”)的居民認(rèn)知度，并探究其可能的影響因素，從而提出相應(yīng)的對(duì)策建議，以期提高重疾險(xiǎn)參保率及擴(kuò)大受益面，保證重疾險(xiǎn)制度健康可持續(xù)發(fā)展。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

本調(diào)查選取深圳市居民作為調(diào)查對(duì)象，于2020年3月15日至20日期間采取便利抽樣的方法，通過社交媒體的途徑發(fā)放電子問卷(問卷星)進(jìn)行調(diào)查。本次調(diào)查共回收360份電子問卷，有效問卷290份，有效率為80.6%。

1.2 研究方法

(1)問卷調(diào)查法 采用不記名的方式發(fā)放電子版問卷(即問卷星)，問卷發(fā)放過程中，通過限制IP地址以及填寫次數(shù)，提高有效問卷比例，以便最大限度地獲得深圳市重疾險(xiǎn)政策居民認(rèn)知度的調(diào)查數(shù)據(jù)。

(2)統(tǒng)計(jì)分析法 使用Epidata 3. 1雙錄入問卷，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過對(duì)人口學(xué)特征進(jìn)行描述性分析，不同類型深圳市居民對(duì)重疾險(xiǎn)的認(rèn)知情況采用卡方檢驗(yàn)分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并對(duì)重疾險(xiǎn)的居民認(rèn)知度及影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，探究影響認(rèn)知度的顯著性因素。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

本次調(diào)查問卷的主體分為三個(gè)部分：第一部分為調(diào)查對(duì)象的個(gè)人基本信息，第二部分為調(diào)查對(duì)象對(duì)重疾險(xiǎn)的認(rèn)知度，第三部分為調(diào)查對(duì)象對(duì)重疾險(xiǎn)提出的建議或意見。全文著重分析深圳市居民對(duì)重疾險(xiǎn)政策的認(rèn)知度及其影響因素。

2 結(jié)果分析

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象中男女比例基本一致，31～50歲人群占多數(shù)(45.9%)，文化程度普遍為高中及以上(72.4%)，家庭年均醫(yī)療支出主要在5 000～10 000元之間(85.2%)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔是居民主要的參保類型(43.1%)，約三分之一居民購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(33.1%)，超過一半的居民參與了重疾險(xiǎn)(58%)，絕大部分居民擔(dān)心罹患重大疾病(82.3%)。

2.2 調(diào)查對(duì)象對(duì)重疾險(xiǎn)的認(rèn)知情況

調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查者對(duì)重疾險(xiǎn)政策認(rèn)知度普遍較低，大部分居民可能僅是知道重疾險(xiǎn)政策，但對(duì)詳細(xì)的政策內(nèi)容不了解；新聞媒體和親友介紹是居民了解重疾險(xiǎn)的主要途徑，可見居民大多是被動(dòng)了解，獲取重疾險(xiǎn)政策主動(dòng)性不高。見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象對(duì)重疾險(xiǎn)的認(rèn)知度分析

2.3 不同類型調(diào)查對(duì)象對(duì)重疾險(xiǎn)認(rèn)知度的差異性分析

通過對(duì)性別、年齡、文化程度、家庭年均醫(yī)療支出、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保類型、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與情況、對(duì)重大疾病的擔(dān)憂程度、重疾險(xiǎn)的參與情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示：不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保類型、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)購買情況、對(duì)重大疾病的擔(dān)憂程度、重疾險(xiǎn)的參與情況的居民對(duì)重疾險(xiǎn)認(rèn)知情況顯現(xiàn)顯著性差異(P<0.05)。見表2。

表2 不同類型調(diào)查對(duì)象對(duì)重疾險(xiǎn)的認(rèn)知情況分析[n(%)]

表3 重疾險(xiǎn)居民認(rèn)知度的影響因素分析

2.4 居民對(duì)重疾險(xiǎn)認(rèn)知度的影響因素

以居民對(duì)重疾險(xiǎn)認(rèn)知度為因變量，“非常不了解”“不了解”“一般”“了解”“非常了解”分別賦值為1-5，選取基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保類型、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與情況、對(duì)重大疾病的擔(dān)憂程度、重疾險(xiǎn)的參與情況為自變量，采用有序Logistic回歸分析。

最終模型擬合度(-2Log likelihood)為659.370，Chi-square值為122.425，模型的P值為0.000，Cox&Snell R Square和Nagelkerke R Square 分別為0.344和0.369。在似然比檢驗(yàn)中，當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保類型、重疾險(xiǎn)的參與情況等因素依次進(jìn)入模型時(shí)，卡方統(tǒng)計(jì)量的值均小于0.05，因此，可以判斷將這2個(gè)因素踢出模型后，-2Log Likihood值的變化是顯著的。當(dāng)因子依次進(jìn)入模型時(shí)，模型的變量解說能力在增強(qiáng)。因此，由表3結(jié)果可知，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保類型、重疾險(xiǎn)的參與情況是重疾險(xiǎn)居民認(rèn)知度的主要影響因素，與宋寶香等(2018)的結(jié)論基本一致[6]。

2.4 居民對(duì)重疾險(xiǎn)制度的意見或建議

在“一般”“了解”“非常了解”重疾險(xiǎn)的134名居民中，95名(70.9%)認(rèn)為應(yīng)簡化報(bào)銷流程，87名(64.9%)認(rèn)為應(yīng)增加醫(yī)保辦理點(diǎn)，67名(50.0%)認(rèn)為應(yīng)加大宣傳力度，63名(47.0%)認(rèn)為應(yīng)擴(kuò)充醫(yī)保目錄，42名(31.3%)認(rèn)為應(yīng)提高報(bào)銷比例?？梢?，重疾險(xiǎn)的報(bào)銷流程、醫(yī)保辦理點(diǎn)的數(shù)量以及重疾險(xiǎn)的宣傳力度被認(rèn)為是重疾險(xiǎn)制度最應(yīng)得到改善的三個(gè)方面。見表3。

3 討論

3.1 居民對(duì)重疾險(xiǎn)政策認(rèn)知度普遍較低

調(diào)查結(jié)果顯示，在290名居民中，有156名(53.8%)居民表示對(duì)重疾險(xiǎn)政策“不了解”或“非常不了解”，說明居民對(duì)重疾險(xiǎn)政策的認(rèn)知度較低。居民認(rèn)知度低，可能存在以下兩種原因：第一，重疾險(xiǎn)政策宣傳力度不足，形式單一；第二，居民獲取信息的主動(dòng)性較差。另外，在未參與重疾險(xiǎn)的168名居民中，約69.6%的居民表示未參與重疾險(xiǎn)是因?yàn)閷?duì)政策不了解，可見對(duì)重疾險(xiǎn)認(rèn)知度低會(huì)降低重疾險(xiǎn)的參保率。深圳市居民對(duì)重疾險(xiǎn)政策的認(rèn)知度偏低成為了阻礙該制度實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋”和“可持續(xù)”的重要因素。

3.2 重疾險(xiǎn)的籌資渠道較為單一

目前，深圳市重疾險(xiǎn)政策主要采取個(gè)人單獨(dú)繳費(fèi)方式進(jìn)行籌資，籌資渠道較為單一。除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶超過一定標(biāo)準(zhǔn)，社保機(jī)構(gòu)就從中自動(dòng)劃扣費(fèi)用，其余居民自愿繳費(fèi)參與重疾險(xiǎn)。采用個(gè)人自愿繳費(fèi)籌資，則可能會(huì)降低一部分年輕健康群體的投保積極性，從而減少大病籌資金額，出現(xiàn)資金短缺的現(xiàn)象[7]。從調(diào)查結(jié)果可以看出，約54.8%的居民認(rèn)為重疾險(xiǎn)應(yīng)該從基本醫(yī)療保險(xiǎn)中出。從政策層面看，“大病保險(xiǎn)基金”從“基本醫(yī)?；稹敝袆潛芑I資體現(xiàn)了國家政策精神。

3.3 影響重疾險(xiǎn)居民認(rèn)知度的因素復(fù)雜

調(diào)查結(jié)果顯示，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保類型、重疾險(xiǎn)的參與情況是影響居民對(duì)重疾險(xiǎn)認(rèn)知度的主要影響因素。居民參與的基本醫(yī)保類型層次越高，對(duì)重疾險(xiǎn)政策更熟悉。其中，享受公費(fèi)醫(yī)療的基本為國家公務(wù)員，了解政策的必要性更強(qiáng)，另外參與高層次基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，可能具備更強(qiáng)的健康意識(shí)，獲取信息的主動(dòng)性高。已參與重疾險(xiǎn)的居民相較未參與重疾險(xiǎn)的居民，對(duì)重疾險(xiǎn)的了解程度更高，參與重疾險(xiǎn)會(huì)讓居民更愿意深入了解政策內(nèi)容。

4 建議

4.1 加強(qiáng)重疾險(xiǎn)政策宣傳，是確保政策有效落實(shí)到位的基本前提

為保證重疾險(xiǎn)策普及到位，提高居民的認(rèn)知水平，保障此項(xiàng)政策性醫(yī)保制度可持續(xù)地市場化運(yùn)作，政府和承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)投保數(shù)量偏低的基本醫(yī)保二、三檔參保人群，加大政策宣傳力度，以增加投保人數(shù)量[8]。一是增加宣傳的多樣性，著重在互聯(lián)網(wǎng)開展宣傳與解讀活動(dòng)，開通官方賬號(hào)，在微信、微博等社交媒體上推送重疾險(xiǎn)等政策內(nèi)容；二是保證政策宣傳及時(shí)到位，政府的宣傳工作人員及時(shí)跟進(jìn)，通過新聞媒體或政府官方賬號(hào)報(bào)道政策內(nèi)容，向廣大公眾普及宣傳[9-10]，提高居民的健康意識(shí)，促使居民積極參保。

4.2 建立多元化籌資渠道，是重疾險(xiǎn)政策平穩(wěn)運(yùn)行的關(guān)鍵步驟

目前重疾險(xiǎn)的籌資渠道單一，沒有形成穩(wěn)定的、動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制，籌資的可持續(xù)性必然會(huì)影響大病保險(xiǎn)的政策效果[11]，從而不利于政策的平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。筆者建議采取多元化的籌資渠道，以“個(gè)人繳費(fèi)+基本醫(yī)保基金”為主(體現(xiàn)個(gè)人責(zé)任意識(shí)和國家政策精神)，通過引入社會(huì)力量參與，擴(kuò)大資金籌集渠道，避免醫(yī)?；鹗詹坏种В源吮ＷC重疾險(xiǎn)基金順利運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展[12]。另外，對(duì)于貧困人口或低收入人群可以給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，以減輕這部分人群的繳費(fèi)壓力，使其也能夠享受重疾險(xiǎn)的待遇保障。

4.3 優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷流程，是提高重疾險(xiǎn)服務(wù)效率的重要舉措

雖然深圳市重疾險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)直接刷卡結(jié)算，若到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外就醫(yī)必須備案，墊付費(fèi)用屬于商保機(jī)構(gòu)支付，則需向承辦機(jī)構(gòu)提出報(bào)銷申請。報(bào)銷流程復(fù)雜是居民享受重疾險(xiǎn)保障待遇的一個(gè)痛點(diǎn)。因此建議建設(shè)醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、承保機(jī)構(gòu)三方共通的數(shù)據(jù)對(duì)接平臺(tái)，積極落實(shí)“最多跑一次”的報(bào)銷服務(wù)。充分利用微信、支付寶、互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)終端，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”的實(shí)現(xiàn)[13]，以簡化報(bào)銷流程，便民利民，提高服務(wù)效率和居民滿意度。

5 研究的不足及展望

5.1 研究的不足之處

一是，調(diào)查問卷回收的有效樣本較少，可能是由于采用電子問卷的形式進(jìn)行發(fā)放，導(dǎo)致樣本收集較為困難，但總體上該樣本的分析結(jié)果與已有相關(guān)研究的基本結(jié)論較為一致，有一定的政策參考價(jià)值；二是，在文獻(xiàn)研究過程中，發(fā)現(xiàn)關(guān)于深圳市重疾險(xiǎn)制度可供借鑒研究成果不多，問卷題項(xiàng)設(shè)計(jì)是否科學(xué)全面有待評(píng)估和驗(yàn)證。

5.2 研究展望

目前深圳市重疾險(xiǎn)制度已連續(xù)實(shí)施6年，未來學(xué)者可以對(duì)制度的運(yùn)行情況進(jìn)行階段性評(píng)估，并與制度建立初始的運(yùn)行情況進(jìn)行比較[14]；其次，可以調(diào)查參保居民對(duì)重疾險(xiǎn)制度的滿意度，需擴(kuò)大調(diào)查的樣本量以提高樣本代表性，從客觀數(shù)據(jù)和主觀態(tài)度綜合分析重疾險(xiǎn)制度的運(yùn)行狀況和實(shí)施效果。

利益沖突無