黃紹偉，趙群遠(yuǎn)，李芳，文靜，關(guān)黎，張笑，陳安寶

1.云南省傳染病醫(yī)院內(nèi)科，云南 安寧 650300；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，云南 昆明 650101

蘇鐵(Cycas Revolute Thunb)是現(xiàn)存于地球上的最古老種子植物，鐵樹(shù)果為蘇鐵科植物蘇鐵的種子，包括種皮和種仁，其中種仁又分為外種皮、中種皮和內(nèi)種皮[1-2]。食用鐵樹(shù)果致中毒的病例已有報(bào)道[3]，但臨床救治經(jīng)驗(yàn)還有待積累；且鐵樹(shù)果的致癌作用及遠(yuǎn)期毒理效應(yīng)尚不確定。昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科2018 年11 月曾收治一例食用鐵樹(shù)果中毒病例，在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用血液灌流(hemoperfusion，HP)連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)救治成功，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，25歲，體質(zhì)量60 kg，昆明市人，本科學(xué)歷。因“進(jìn)食鐵樹(shù)果10 h 后頭暈、惡心、嘔吐3 次”就診。就診前1 d患者進(jìn)食煮熟的1粒鐵樹(shù)種仁(不含種皮)后無(wú)任何癥狀，約10 h 前再次進(jìn)食14 粒已煮熟種仁、部分含種皮(圖1)，隨后出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心、嘔吐，嘔吐呈非噴射狀，共3 次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)鮮血及咖啡色樣物，無(wú)腹痛、腹瀉等，上述癥狀逐漸加重遂來(lái)院救治。既往甲狀腺功能減退病史2年，服“優(yōu)甲樂(lè)”治療1 年已停藥治愈，近期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能正常、體檢正常。否認(rèn)其他慢性病、傳染病病史。查體：體溫(T)36.6℃、心率(P)75 次/min、呼吸(R)16 次/min、血壓(BP)120/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、血氧飽和度(SpO2)98%，心、肺、腹查體無(wú)陽(yáng)性體征。血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、血淀粉酶、心肌酶、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果均無(wú)異常。依據(jù)病史、體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，初步診斷：急性鐵樹(shù)果中毒。給予氧療、心電監(jiān)護(hù)、洗胃、導(dǎo)瀉、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)心肌、利尿改善代謝、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)科常規(guī)治療。同時(shí)，與患者及家屬病情溝通并行(HP治療2 h后，繼續(xù)床旁CVVH救治16 h，第3天患者臨床癥狀完全緩解出院，后期隨訪無(wú)相關(guān)臨床癥狀。

圖1 不同狀態(tài)下鐵樹(shù)果的形態(tài)特征

2 討論

蘇鐵植物含多種化合物，其主要化學(xué)成分是雙黃酮化合物，還含有蘇鐵甙、氨基酸等[4]。蘇鐵中含氮的毒性成分為蘇鐵甙(Cycasin)和大查米甙(Maceozamin)[4-5]。蘇鐵的種皮和種仁中含蘇鐵苷和新蘇鐵苷A、B、C、D、E、F、G，多量游離的棕櫚酸，多量淀粉，此外還含有β-胡蘿卜素、隱黃素、玉蜀黍黃素等色素及鈣、鎂、鐵、鋅等微量元素[6-9]。

近年發(fā)現(xiàn)，蘇鐵甙(Cycasin)和大查米甙(Maceozmin)是造成人類與動(dòng)物器官的急性和慢性生理混亂的近源介質(zhì)[5]。各種氧化偶氮氨基糖甙，經(jīng)腸細(xì)菌轉(zhuǎn)化為肝毒和致癌的物質(zhì)為其制毒原理[4-5]。蘇鐵的種皮與種仁中均含具有肝臟毒性的蘇鐵甙，一般認(rèn)為蘇鐵甙自身是無(wú)毒性的或者說(shuō)其沒(méi)有致癌性。蘇鐵甙經(jīng)過(guò)腸道內(nèi)細(xì)菌的β-糖苷酶水解，生成甲基氧化偶氮基甲醇(即蘇鐵)，而表現(xiàn)出神經(jīng)毒性、呼吸道毒性以及消化道毒性。此外，蘇鐵甙慢性中毒還具有一定的致癌性[5]。蘇鐵素是存在于蘇鐵中的一種致癌物質(zhì)，其主要成份為甲基-氧化偶氰-甲醇-β-D-萄糖等[10]。蘇鐵素的致癌作用一直備受關(guān)注，1986年馮惠[10]報(bào)道蘇鐵素會(huì)引起肝、腎、大腸等多發(fā)性腫瘤，并對(duì)家鼠、小白鼠、兔子等各種動(dòng)物顯示出致癌性，而且只要喂食一次即會(huì)致癌，也會(huì)誘發(fā)胎盤(pán)癌癥現(xiàn)象。

既往臨床報(bào)道顯示，食用鐵樹(shù)果所致中毒的臨床表現(xiàn)主要為嘔吐、頭痛、頭暈、惡心、腹痛等癥狀[3]，本例患者發(fā)病臨床情形及臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相似，且無(wú)確切其他誘因或病因，故初步診斷為鐵樹(shù)果中毒。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道連續(xù)性血液凈化及血液灌流能夠有效治療急性中毒合并多器官功能性衰竭具有較好療效，提高患者治療效果，改善預(yù)后，提高患者存活率[11]。盡管現(xiàn)無(wú)充分臨床證據(jù)表明HP聯(lián)合CVVH治療對(duì)于鐵樹(shù)果中毒及其致癌及神經(jīng)毒性有確切療效，但在本例患者救治過(guò)程中，為搶救生命、減少毒副作用及遠(yuǎn)期副作用，繼而選擇了HP 聯(lián)合CVVH 輔助治療。臨床實(shí)踐表明，在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上采用血液灌流搶救重癥急性中毒療效顯著，可及時(shí)清除患者體內(nèi)毒物，提高患者生存機(jī)會(huì)[12]。