姚沛全 謝文偉 吳利洲 余穎鋒 張賢森

廣東省東莞市松山湖中心醫(yī)院骨科，廣東東莞 523326

脛骨髁間嵴骨折是一種特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，該骨折類型患者存在大量積液，使膝關(guān)節(jié)功能受限[1]。尤其是青少年，由于骨骺未閉，其治療難度增加。在治療該類型骨折時，通常采用內(nèi)固定治療方案[2]。傳統(tǒng)切開復位雖固定效果好，但由于創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥風險大；而關(guān)節(jié)鏡下高強線“8”纏繞固定法，操作較為復雜，固定效果不確切，手術(shù)時間長[3]。關(guān)節(jié)鏡下克氏針張力帶固定是一種新型復位固定方案，在治療青少年脛骨髁間嵴骨折中應用優(yōu)勢明顯[4]。本研究選取2013年1月至2019年4月收治的46例骨骺未閉型脛骨髁間嵴骨折的青少年患者，對其手術(shù)治療效果進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會等批準后，選取我院2013年1月至2019年4月收治的46例骨骺未閉的青少年脛骨髁間嵴骨折患者，在盲選隨機原則下以抽簽法分成兩組，每組各23例。對照組男14例，女9例；年齡12～18歲，平均（15.42±2.63）歲；骨折原因：交通事故傷9例，運動損傷8例，其他6例；病程1～5 d，平均（2.24±0.53）d；骨折程度：輕度骨折16例，中度骨折7例。觀察組男15例，女8例；年齡10～18歲，平均（15.36±2.57）歲；骨折原因：交通事故傷10例，運動損傷7例，其他6例；病程1～6 d，平均（2.38±0.59）d；骨折程度：輕度骨折15例，中度骨折8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經(jīng)影像學、臨床查體等確診為脛骨髁間嵴骨折；②年齡在18歲以下的青少年骨折患者；③知情本研究自愿參與，并且能夠配合至少1年的隨訪。

排除標準：①開放性骨折、多發(fā)性骨折患者；②合并血管神經(jīng)嚴重損傷者；③凝血功能障礙；④不能接受麻醉手術(shù)或機體耐受力極差患者；⑤存在膝關(guān)節(jié)脫位者。

1.3 方法

患者住院后對其進行查體、影像學檢查，明確骨折類型后，選擇關(guān)節(jié)鏡下完成骨折復位。首先于髕骨下極水平線與髕腱外緣的交叉點入路，以關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)腔進行探查，明確關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況。手術(shù)時首先對脛骨髁間嵴骨折斷端的血凝塊、周圍滑膜與脂肪組織等進行清除，暴露創(chuàng)面，了解骨塊移位方向、程度與大小，然后對斷端利用探鉤大致進行復位。復位時注意對半月板前角、前交叉韌帶等重要組織做好保護。

1.3.1 對照組 以高強線“8”字纏繞固定，經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口用探鉤將骨折按壓復位，前外側(cè)鏡下確定復位良好，利用脛骨隧道導向器于骨折塊前方內(nèi)外側(cè)作定點，經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)往定點實施鉆孔作骨道，之后經(jīng)ACL基底部環(huán)繞“8”字，對角穿出，再次確認骨折復位固定良好，線尾于脛骨結(jié)節(jié)處打結(jié)，

1.3.2 觀察組 以克氏針張力帶鋼絲固定，選擇1.5 mm克氏針，患者屈膝90 °，用探鉤將前交叉韌帶勾住，對骨折端下壓維持復位，改用重建脛骨隧道導向器在骨折塊中心按維持復位并鉆孔，經(jīng)骨道穿出帶克氏針，松開導向器之后觀察膝關(guān)節(jié)骨折塊的穩(wěn)定性，取直徑0.8 mm鋼絲，沿脛骨端皮下隧道進入關(guān)節(jié)腔，套過克氏針針尖，尾端“8”字環(huán)繞克氏針針尾，并于膝關(guān)節(jié)外擰緊，剪斷克氏針并將尾端埋于皮下。確認骨折的復位效果，確認抽屜實驗與Lacheman實驗為陰性。

1.3.3 術(shù)后康復鍛煉 術(shù)后按照接受相同的護理及康復鍛煉，術(shù)后以彈力繃帶包扎，鼓勵患者及早進行被動、主動的肢體功能訓練，在評估后及早下床活動，并循序漸進增加康復鍛煉的強度。

1.4 觀察指標及評價方法

①在術(shù)后6個月評價患者的固定復位康復效果，采用Lysholm量表開展評估，分別對疼痛、支撐、腫脹、下蹲、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、跛行、爬樓梯等進行評價，總分90～100分為優(yōu)、總分80～89分為良，總分70～79分為可，總分＜70分為差[5]。②在術(shù)后6個月評價患者的膝關(guān)節(jié)功能，采用膝關(guān)節(jié)HSS功能評分量表評價。分別評估患者的關(guān)節(jié)疼痛（30分）、關(guān)節(jié)功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、穩(wěn)定性（10分）。得分越高，表明膝關(guān)節(jié)功能恢復越理想，100分為完全正常[6]。③術(shù)后6個月，評價患者的自主生活能力，采用ADL日常生活能力量表進行評價，共10項內(nèi)容，總分10分，得分越高，自主生活能力越強。采用SF-36健康調(diào)查簡表對患者的生活質(zhì)量進行評價，選擇生理職能、軀體疼痛、社會功能、精力進行評價，每項得分100分，得分越高，生活質(zhì)量越高[7]。 ④記錄患者隨訪期間出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，優(yōu)良率采用χ2檢驗，并發(fā)癥總發(fā)生率連續(xù)性校正χ2檢驗（，P＜0.05）為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折復位康復效果比較

觀察組、對照組固定復位優(yōu)良率為95.65%、73.91%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 骨折復位康復效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較

觀察組膝關(guān)節(jié)功能HSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

組別 n 關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)功能 活動度 肌力 屈曲畸形 穩(wěn)定性觀察組 23 25.23±3.12 17.12±2.14 15.10±1.95 7.95±0.86 8.50±0.50 8.21±0.46對照組 23 21.30±3.95 14.05±2.58 12.32±2.10 6.18±0.95 7.46±0.62 7.61±0.50 t值 3.744 4.392 4.652 6.624 6.262 4.235 P值 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者自主生活能力評分、生活質(zhì)量評分比較

觀察組患者自主生活ADL量表評分總分、生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者自主生活能力評分、生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表3 兩組患者自主生活能力評分、生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

組別 n 生活能力評分 自主生活質(zhì)量評分生理職能 軀體疼痛 社會功能 精力觀察組 23 82.48±6.51 79.26±7.62 85.15±7.95 84.23±7.12 80.36±7.44對照組 23 75.33±6.95 71.65±8.65 78.26±7.13 78.05±7.64 70.69±8.45 t值 3.601 3.166 3.094 2.838 4.119 P值 0.001 0.003 0.003 0.007 0.000

2.4 兩組患者隨訪期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者隨訪期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

脛骨髁間嵴骨折作為一種特殊骨折類型，其治療一般為手術(shù)治療，面對骨骺未閉的青少年，對療效提出更高要求[8]。近年來術(shù)式在不斷發(fā)展，在保障手術(shù)治療效果的同時，向著更少出血、更小切口及更快康復發(fā)展。在脛骨髁間嵴骨折的治療中，既往采用的傳統(tǒng)術(shù)式，切口長、手術(shù)出血量多、且術(shù)后并發(fā)癥風險大，已越來越難以適應現(xiàn)代醫(yī)學的要求[9]。關(guān)節(jié)鏡下克氏針張力帶固定治療該類型的骨折，極大的避免損傷骨骺影響膝關(guān)節(jié)發(fā)育的同時，提升骨折復位固定效果，同時術(shù)后并發(fā)癥風險小，對促進患者關(guān)節(jié)功能恢復，具有重要的臨床意義[10-12]。

在開展關(guān)節(jié)鏡下克氏針張力帶固定治療中使用到克氏針進行固定，具有創(chuàng)傷小、固定效果好、費用低等優(yōu)勢，其優(yōu)點如下：①減少局部應力集中的發(fā)生，從而避免術(shù)后康復時骨塊碎裂的發(fā)生，有助于保障復位固定效果，繼而促進患者關(guān)節(jié)功能的康復[13-15]。②克氏針與鋼絲形成張力帶，增加固定的穩(wěn)定性，避免鋼絲脫套。③克氏針與張力帶鋼絲結(jié)合使用，固定加壓作用更為牢固，有效促進骨折斷端的愈合[16]。④由于本次入組的患者是骨骺未閉合的青少年患者，采用直徑較小的克氏針治療，能避免單純鋼絲固定治療導致的雙骨隧道骨骺損傷及骨隧道切割效應，使其骨骺正常發(fā)育，不影響青少年患者的生長發(fā)育。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者復位固定康復效果優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），提示克氏針張力帶鋼絲固定能促進患者的康復，同時未出現(xiàn)康復效果差的患者，表示該復位固定方式不會影響骨骺未閉合患者的生長發(fā)育。觀察組患者HSS評分高于對照組（P＜0.05），說明觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能康復較好。而觀察組患者的ADL、SF-36評分均高于對照組患者（P＜0.05），提示觀察組患者的自主生活能力及生活質(zhì)量均好于對照組患者。分析以上研究，可明確克氏針張力帶鋼絲固定臨床應用效果更為理想，能有效促進該骨折類型的愈合，關(guān)節(jié)功能的康復。此外本研究結(jié)果還提示采用克氏針張力帶鋼絲固定的并發(fā)癥較少。

綜上，關(guān)節(jié)鏡下克氏針張力帶固定治療青少年骨骺未閉型脛骨髁間嵴骨折，復位固定效果理想，能有效促進關(guān)節(jié)功能康復，避免對骨骺未閉合青少年生長發(fā)育產(chǎn)生負面影響，臨床應用效果理想。